medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Мы все учились понемногу…

Когда-то, давным давно, многие врачи окончили какой-нибудь мединститут. Они учили там разные важные и нужные предметы. Многие темы рассматривались на разных кафедрах с разных сторон на протяжении нескольких лет. Они худо-бедно сдавали экзамены, ходили в кружки по специальности и, наконец-то, поучили свои синие и красные дипломы.

Почему после завершения последипломного образования (интернатура, ординатура, магистратура) эти, часто неглупые люди, вдруг начинают заниматься какой-то херью?

Очередной крик посвящается определению уровня кортизола у пациенток с гирсутным синдромом.



Знание № 1. Зачем у человека определяют уровень кортизола?

Чтобы найти гиперкортицизм (избыточное образование гормонов коры надпочечников). Чаще всего это происходит  из-за повышенной выработки в гипофизе АКТГ – адренокортикотропного гормона . Это состояние впервые описал американский врач Уильям Гарвей Кушинг в 1912 г.

Реже  синдром Кушинга возникает при первичном поражении коры надпочечников (доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечников, гиперплазия коры надпочечников). Опухоль выбрасывает в кровь огромное количество глюкокортикоидных гормонов, при этом гипофиз снижает выработку АКТГ (зачем мне еще больше кортизола, - думает гипофиз, - его итак полно).

Третий вариант – псевдокушинг - может возникнуть при лечении различных заболеваний при помощи гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов), если происходит передозировка препарата. Достаточно часто гиперсекреция кортизола наблюдается при ожирении, хронической алкогольной интоксикации, беременности и некоторых психических и неврологических заболеваниях.

Знание № 2. Как это выглядит.

Чтобы сразу было понятно, это не только страшно выглядит. Это еще и плохо заканчивается. Кушинги умирают.  Так что, прошляпить такую болезнь никак нельзя, это даже для гинеколога – стыд и позор.

Знание № 3. Так в чем проблема?

«Вы же сами говорите/пишете, что пошляпить это нельзя. Так в чем проблема – берем кровь на кортизол и АКТГ – оп-ля – диагноз на блюдечке с голубой каемочкой».

Есть проблема. Для начала – это циркадный и пульсаторный  ритм продукции кортизола.  Когда мы берем кровь на гормоны? Правильно, утром натощак. Смотрим на картинку.

То есть, у совершенно здоровых людей уровень кортизола и АКТГ может быть значительно повышен. Особое хамство заключается в том, что у явных Кушингов в это время  уровень гормонов может оказаться совершенно нормальным.

АКТГ и кортизол – стрессозависимы. Злая тетка иголку в руку воткнула – стресс. В очереди в бок пихнули – стресс - кортизол зашкаливает.

Нестойкость АКТГ in vitro – взятая кровь должна быть немедленно заморожена и отцентрифугирована. Открою вам секрет - практически никто это не делает.

Полюбуйтесь на немаленький список:

Знание №4. Надо что-то делать

В первую очередь – прекратить прием  глюкокортикоидных препаратов, если по какой-то причине пациентка их принимает.

Во-вторую – прекратить изобретать велосипед. Все уже изобрели.

У кого искать Кушинга?

  • пациенты с нехарактерными для их возраста симптомами (остеопороз, гипертония и другие клинические признаки гиперкортицизма)
  • пациенты с многочисленными и прогрессирующими симптомами гиперкортицизма
  • дети с отставанием роста и ожирением
  • пациенты с объемным образованием надпочечника

Рекомендует использовать для первичной диагностики гиперкортицизма следующие тесты:
  1. Определение свободного кортизола в суточной  моче
  2. Определение ночного кортизола в слюне
  3. Малая дексаметазоновая проба (1 мг дексаметазона / 24 часа)
  4. Длинная малая дексаметазоновая проба (2 мг дексаметазона / 48 часов)

Знание № 4 – специально для гинекологов

Нет ни одного повода для того, чтобы вы назначили своим пациенткам  рутинное исследование уровня кортизола и АКТГ. Посмотрите на свою пациентку еще раз. Посмотрите, перед тем, как поставить одну-две "галочки" на бланке. Вспомните, что вы ищете? Разве похожа вша пациентка на страшные картинки? Но если вы подозреваете болезнь/синдром Кушинга – отправьте, ради Бога, женщину туда, где знают, что с ней делать.

Уважаемые коллеги, вы ведь все это прекрасно знаете. Точно знаете, правда? Ответьте себе на вопрос – «что я ищу и зачем?» Это поможет сделать мир лучше.


Tags: гинекология, гиперандрогения
Subscribe
promo medgyna may 6, 2015 19:10 6
Buy for 30 tokens
Акушерско-гинекологическая служба "АТЕ- clinic" Большинство женских проблем намного легче предупредить, чем мужественно с ними бороться. Сегодня мы предлагаем нашим пациенткам новую концепцию акушерско-гинекологической помощи. Диагностика и лечение заболеваний, несомненно, важнейшее…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 19 comments