medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Category:

Бесплодие в браке - ошибки амбулаторного этапа 2

Часть 1 тут

Оценка овариального резерва


Это очень легко, если понимать, что мы делаем и зачем. Если у пациентки есть ЛЮБЫЕ нарушения менструального цикла, можно подозревать, что именно тут и порылась собака.

Однако, оценка овариального резерва - обязательная опция для любой женщины с жалобами на бесплодие.


Овариальный резерв - это количество ооцитов (незрелых яйцеклеток), которые могут превратиться в полноценные фолликулы, содержащие здоровые яйцеклетки. Именно поэтому оценка резерва проводится базально - пока в яичниках ничего не началось, никто не начал расти, созревать и овулировать - на 2-3 день цикла


Еще раз - не на 5-7-ой, на 2-3-й день, край - на 4-й. Да, во время менструации.


1. Кровь на ФСГ - уровень должен быть не более 10 МЕ/мл

2. Кровь на АМГ - уровень должен быть не менее 2,5 нмоль/л

3. УЗИ ОМТ - определить объем яичников, в каждом яичнике должны увидеть не менее 7 антральных фолликулов.


*Памятка в ЖК: для определения объема яичников понадобится три размера; по двум размерам можно вычислить площадь.


Если у вас получился высокий ФСГ, или низкий АМГ, или в яичниках не густо - роль врача амбулаторного звена завершена.


Пациентку со сниженным овариальным резервом следует немедленно направить к репродуктологу для криоконсервации эмбрионов. С остальными проблемами будем заниматься потом, когда эмбриончики улягутся в контейнер в ожидании своего часа.

Игнорировать это простое правило - сознательно лишать женщину возможности иметь биологически своего ребенка. Овариальный резерв может снижаться с катастрофической скоростью, уже через год может понадобиться донорская яйцеклетка.


Фолликулометрия - новая национальная забава

Иногда женщины таскаются на УЗИ месяцами, в особо тяжелых случаях - до полугода. Цели такого тщательного "мониторинга" не вполне ясны. В большинстве случаев, хватает 2-3-х исследований за один цикл. УЗИ на 2-3 д.ц - оценка резерва, на 12-13 - размер лидирующего фолликула, на 21-23 - оценить желтое тело. Если в одном цикле овуляция зарегистрирована, можно останавливаться. Не зарегистрирована - проследить еще один цикл и достаточно.


Простая логика подсказывает, что при регулярных менструациях ановуляция бывает редко. Поэтому гонять пациентку с регулярным циклом бессмысленно. Если у женщины исходно было не все "слава богу" с месячными, то 2-х аномальных циклов подряд более, чем достаточно для констатации факта.


*Памятка в ЖК: олигоменорея редко сопровождается овуляциями.


Если у женщины с нерегулярным циклом овуляции случаются, но очень поздние или редкие, беременность возможна, но маловероятна. Есть ли у нас время ждать и насколько фертилен партнер? Ответ на эти два вопроса определит дальнейшую тактику ведения.

Анализы крови на прогестерон

На мой взыскательный вкус, исследование это практически бессмысленное. Теоретически, примерно на 21-й д.ц. мы делаем УЗИ и констатируем стигмы произошедшей овуляции: желтое тело в яичнике, жидкость в позадиматочном пространстве, секреторный характер эндометрия. Если мы в это же время исследуем уровень прогестерона, уровень будет 20 нмоль/мл или выше. Фактически, единственная информация, которую мы можем получить, исследуя уровень прогестерона, это "была ли овуляция в этом цикле?" Если кто-то хочет доказать, что причиной бесплодия у женщины является неполноценная 2-я фаза цикла, однократного (и пятикратного) определения уровня прогестерона во 2-й фазе недостаточно. Диагноз НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы - требует гистологической верификации. Для этого после подтвержденной овуляции проводится гистероскопия или просто пайпель-биопсия эндометрия.


*Памятка в ЖК: НЛФ, конечно, встречается, но требует серьезных доказательств


Кого в операционную?


Лапароскопия - лечебно-диагностический этап. Если причины бесплодия не найдены, до проведения лапароскопии мы говорим о бесплодии НЕВЫЯСНЕННОГО генеза. Лапароскопия позволяет обнаружить и уничтожить малые формы эндометриоза, спаечный процесс в малом тазу, достоверно оценить состояние маточных труб.


Конечно,  многие пациентки рассчитывают на реконструктивно-пластические операции. К примеру, если есть гидросальпингс, то трубу лучше убрать совсем. Если в малом тазу тяжелый спаечный процесс, операция вряд ли существенно что-то изменит. Можно надеяться на успех, если спайки перекрывали трубу в ампулярном отделе при отличном состоянии фимбриального. Иссечение эндометриоидных гетеротопий часто приводит к чудесному восстановлению фертильности.


После реконструктивно-пластических операций беременность может наступить в течение 6 месяцев. Не сработало - на ЭКО.


*Памятка в ЖК: повторные операции на маточных трубах или при спаечном процессе неэффективны

Tags: бесплодие
Subscribe
promo medgyna september 3, 2019 11:29 6
Buy for 300 tokens
Хапнула от жадности полный текст из The Lancet 29 августа 2019 Это большой метаанализ, который подтверждает, что любой вариант МГТ (за исключением вагинальных эстрогенов) повышает риск рака молочной железы. Риск сохраняется высоким несколько лет после прекращения применения МГТ, зависит от…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments