medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Category:

СПКЯ - кровь на "мужские" гормоны

Лабораторная диагностика гиперандрогенемии - один из самых дискуссионных вопросов в диагностике СПКЯ. Не затрагивая прямо сейчас вопросы дифференциальной диагностики (сделаю UPD) стоит поговорить о том, как именно следует подтверждать повышение "мужских" гормонов при СПКЯ.

До последнего времени эксперты (в основном зарубежные) говорили о том, что определение уровня тестостерона следует зарезервировать для диагностики андрогенпродуцирующих опухолей при выраженном, или быстро прогрессирующем гирсутизме.

Потом было предложено искать повышение андрогенов в крови у пациенток БЕЗ гирсутизма, потому что это могло быть важным диагностическим критерием СПКЯ, особенно у подростков (гирсутный синдром у этой категориии может быть выражен незначительно).

Если вы обратили внимание, в нашем новом Национальном протоколе по СПКЯ, гирсутизм и гиперандрогенемия являются самостоятельными диагностическими критериями. Т.о. при условии исключения других причин (а в этом тексте мы считаем, что другие причины исключены), можно поставить СПКЯ:

  1. при гиперандрогенемии + УЗИ (нормальные регулярные менструации, нет гирсутизма),

  2. при гиперандрогенемии + олигоановуляци (нет типичной УЗ-картины и гирсутизма),

  3. классическая развернутая картина СПКЯ сочетает все 4 критерия: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозные изменения яичников по УЗИ


Содержание андрогенов в крови повышено у 60-80% пациенток с СПКЯ. Кстати, с возрастом содержание андрогенов в крови снижается, поэтому поставить СПКЯ в позднем репродуктивном /пременопаузальном возрасте еще сложнее, чем у подростков.

Диагностически значимо:

  • повышение уровня общего тестостерона;

  • повышение уровня свободного тестостерона (более информативно)

Могут быть использованы в качестве вспомогательных маркеров (Уровень доказательностирекомендаций В)

  • ДГА-S

  • андростендион

Я добросовестно сходила по ссылкам и нигде не нашла андростендион, а ДГА-S упоминается еще в Роттердамском консенсусе от 2003 года для диагностики гиперадрогенемии при безгирсутной форме.

Теперь самое интересное - у нас, как и во всем мире, существуют некоторые проблемы с лабораторным определением общего, а особенно свободного, тестостерона. Консенсус прямо рекомендует проводить
исследование концентраций общего тестостерона с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (LC-MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (GC-MS), а также - РИА с экстракцией органическими растворителями с последующей хромотографией

Недостаточно эффективны: методы определения общего тестостерона, основанные на иммуноферментном анализе; прямые методы определения уровня свободного тестостерона.

Это достаточно сложно для врача, давным давно закончившего медин и много лет не вникавшего в тонкости лабораторной диагностики. Путем быстрого поиска удалось выяснить, что Инвитро использует Твёрдофазный хемилюминесцентный иммуноанализ

Путем мучительных интеллектуальных усилий, я пришла к выводу, что это РИА. Наш консенсус считает эту методику не слишком крутой, но приемлемой при адекватном контроле качества и четко определенными референсными интервалами. Причем эти интервалы должны быть разработаны в каждой лаборатории  на основе локальных популяционных исследований.

Каким методом определяет уровень общего тестостерона КДЛ или Гемотест мне найти не удалось. Возможно, проявив больше упорства, это можно как-то раскопать, но черным по белому (синим по зеленому) на сайтах я этого не увидела. Поэтому вполне может оказаться, что во многих лабораториях тестостерон по-прежнему исследуют с помощью ИФА с очень приблизительной точностью.

Друзья мои, со свободным тестостероном история еще хлеще. Причем я писала об этом довольно давно, в 2012 году, с тех пор мало что изменилось.


NB! Наиболее полезным для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения пациентов является вычисление свободной фракции тестостерона на основании тестостерона, определенного с помощью высококачественных методов, и секс-стероид-связывающего глобулина

Еще раз - прямое определение свободного тестостерона не информативно. Вряд ли где-то за три копейки используют какую-нибудь пафосную и высоточную методику. В лучшем случае применяется все тот же РИА. Не исключаю, что лаборатории вычисляют его с помощью калькулятора, точно так же, как это делаем мы.

Два авторитетных общества — по гиперандрогенизму и СПКЯ (The AE-PCOS Society) и Международное эндокринологическое общество (The Endocrine Society) подчеркивают высокую информативность вычисления свободного тестостерона и нежелательность его прямого определения

О чем молчит Нацпротокол

Нет рекомендаций КОГДА следует определять концентрации андрогенов в крови. Обычно советуют делать это в раннюю фолликулярную фазу, лучше в первые 3–5 дней цикла, поскольку в норме до выброса ЛГ, происходящего на 7–10-й дни, уровень общего и свободного тестостерона возрастает на 20–30%. Кстати, именно поэтому моя любимая проф.Геворкян предлагает делать эти исследования на 8-10 день цикла)) Ну это так, просто поржать.

У пациенток с олигоменореей на фоне СПКЯ никакого цикла не может быть вообще, поэтому вполне допустимо сначала индуцировать менструальноподобное кровотечение с помощью препаратов прогестерона. Навязчиво напомню, что в этом случае не стоит определять уровень 17-ОН-прогестерона, он будет выше, чем мог бы быть в неиндуцированном цикле.

Есть еще один правильный вариант у пациенток с сохраненным циклом:

  • на 19–24-й дни менструального цикла оценить уровень прогестерона. При уровне менее 3 нг/мл и 9,54 нмоль/л можно считать цикл неовуляторным и на следующий день брать кровь на андрогены.

  • если в цикле произошла овуляция, андрогены исследовать не стоит - спонтанная овуляция способна нормализовать концентрацию андрогенов

Позволю себе грустный вывод - пожадничали наши отечественные эксперты, засунув гиперандрогенемию в качестве самостоятельного критерия. Мне вариант "гирсутизм или гиперандрогенемия" казался достаточно понятным. Нагружать протокол дополнительными гормональными исследованиями, которые в большинстве случаев не оплачивает ОМС, все-таки барство.
Tags: СПКЯ, гиперандрогения
Subscribe

Posts from This Journal “СПКЯ” Tag

  • Аменорея у молодых девушек

    Почему пропадают менструации и когда пора идти к гинекологу Аменорея — это отсутствие менструаций. Если менструаций не было никогда в…

  • СПКЯ - причины и симптомы

    В прошлом году записала коротенький 15- минутный вебинар по СПКЯ. Как обычно бывает, записала и забыла :). Внимательные зрители нашли и напомнили.…

  • Ановуляторное бесплодие - новые данные

    ВОЗ выделяет три класса ановуляторного бесплодия на основании уровней гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и эстрадиола: 1. низкие уровни ФСГ/ЛГ и эстрадиола…

promo medgyna september 3, 2019 11:29 6
Buy for 300 tokens
Хапнула от жадности полный текст из The Lancet 29 августа 2019 Это большой метаанализ, который подтверждает, что любой вариант МГТ (за исключением вагинальных эстрогенов) повышает риск рака молочной железы. Риск сохраняется высоким несколько лет после прекращения применения МГТ, зависит от…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments