medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

СПКЯ - кровь на "мужские" гормоны

Лабораторная диагностика гиперандрогенемии - один из самых дискуссионных вопросов в диагностике СПКЯ. Не затрагивая прямо сейчас вопросы дифференциальной диагностики (сделаю UPD) стоит поговорить о том, как именно следует подтверждать повышение "мужских" гормонов при СПКЯ.

До последнего времени эксперты (в основном зарубежные) говорили о том, что определение уровня тестостерона следует зарезервировать для диагностики андрогенпродуцирующих опухолей при выраженном, или быстро прогрессирующем гирсутизме.

Потом было предложено искать повышение андрогенов в крови у пациенток БЕЗ гирсутизма, потому что это могло быть важным диагностическим критерием СПКЯ, особенно у подростков (гирсутный синдром у этой категориии может быть выражен незначительно).

Если вы обратили внимание, в нашем новом Национальном протоколе по СПКЯ, гирсутизм и гиперандрогенемия являются самостоятельными диагностическими критериями. Т.о. при условии исключения других причин (а в этом тексте мы считаем, что другие причины исключены), можно поставить СПКЯ:

  1. при гиперандрогенемии + УЗИ (нормальные регулярные менструации, нет гирсутизма),

  2. при гиперандрогенемии + олигоановуляци (нет типичной УЗ-картины и гирсутизма),

  3. классическая развернутая картина СПКЯ сочетает все 4 критерия: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозные изменения яичников по УЗИ


Содержание андрогенов в крови повышено у 60-80% пациенток с СПКЯ. Кстати, с возрастом содержание андрогенов в крови снижается, поэтому поставить СПКЯ в позднем репродуктивном /пременопаузальном возрасте еще сложнее, чем у подростков.

Диагностически значимо:

  • повышение уровня общего тестостерона;

  • повышение уровня свободного тестостерона (более информативно)

Могут быть использованы в качестве вспомогательных маркеров (Уровень доказательностирекомендаций В)

  • ДГА-S

  • андростендион

Я добросовестно сходила по ссылкам и нигде не нашла андростендион, а ДГА-S упоминается еще в Роттердамском консенсусе от 2003 года для диагностики гиперадрогенемии при безгирсутной форме.

Теперь самое интересное - у нас, как и во всем мире, существуют некоторые проблемы с лабораторным определением общего, а особенно свободного, тестостерона. Консенсус прямо рекомендует проводить
исследование концентраций общего тестостерона с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (LC-MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (GC-MS), а также - РИА с экстракцией органическими растворителями с последующей хромотографией

Недостаточно эффективны: методы определения общего тестостерона, основанные на иммуноферментном анализе; прямые методы определения уровня свободного тестостерона.

Это достаточно сложно для врача, давным давно закончившего медин и много лет не вникавшего в тонкости лабораторной диагностики. Путем быстрого поиска удалось выяснить, что Инвитро использует Твёрдофазный хемилюминесцентный иммуноанализ

Путем мучительных интеллектуальных усилий, я пришла к выводу, что это РИА. Наш консенсус считает эту методику не слишком крутой, но приемлемой при адекватном контроле качества и четко определенными референсными интервалами. Причем эти интервалы должны быть разработаны в каждой лаборатории  на основе локальных популяционных исследований.

Каким методом определяет уровень общего тестостерона КДЛ или Гемотест мне найти не удалось. Возможно, проявив больше упорства, это можно как-то раскопать, но черным по белому (синим по зеленому) на сайтах я этого не увидела. Поэтому вполне может оказаться, что во многих лабораториях тестостерон по-прежнему исследуют с помощью ИФА с очень приблизительной точностью.

Друзья мои, со свободным тестостероном история еще хлеще. Причем я писала об этом довольно давно, в 2012 году, с тех пор мало что изменилось.


NB! Наиболее полезным для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения пациентов является вычисление свободной фракции тестостерона на основании тестостерона, определенного с помощью высококачественных методов, и секс-стероид-связывающего глобулина

Еще раз - прямое определение свободного тестостерона не информативно. Вряд ли где-то за три копейки используют какую-нибудь пафосную и высоточную методику. В лучшем случае применяется все тот же РИА. Не исключаю, что лаборатории вычисляют его с помощью калькулятора, точно так же, как это делаем мы.

Два авторитетных общества — по гиперандрогенизму и СПКЯ (The AE-PCOS Society) и Международное эндокринологическое общество (The Endocrine Society) подчеркивают высокую информативность вычисления свободного тестостерона и нежелательность его прямого определения

О чем молчит Нацпротокол

Нет рекомендаций КОГДА следует определять концентрации андрогенов в крови. Обычно советуют делать это в раннюю фолликулярную фазу, лучше в первые 3–5 дней цикла, поскольку в норме до выброса ЛГ, происходящего на 7–10-й дни, уровень общего и свободного тестостерона возрастает на 20–30%. Кстати, именно поэтому моя любимая проф.Геворкян предлагает делать эти исследования на 8-10 день цикла)) Ну это так, просто поржать.

У пациенток с олигоменореей на фоне СПКЯ никакого цикла не может быть вообще, поэтому вполне допустимо сначала индуцировать менструальноподобное кровотечение с помощью препаратов прогестерона. Навязчиво напомню, что в этом случае не стоит определять уровень 17-ОН-прогестерона, он будет выше, чем мог бы быть в неиндуцированном цикле.

Есть еще один правильный вариант у пациенток с сохраненным циклом:

  • на 19–24-й дни менструального цикла оценить уровень прогестерона. При уровне менее 3 нг/мл и 9,54 нмоль/л можно считать цикл неовуляторным и на следующий день брать кровь на андрогены.

  • если в цикле произошла овуляция, андрогены исследовать не стоит - спонтанная овуляция способна нормализовать концентрацию андрогенов

Позволю себе грустный вывод - пожадничали наши отечественные эксперты, засунув гиперандрогенемию в качестве самостоятельного критерия. Мне вариант "гирсутизм или гиперандрогенемия" казался достаточно понятным. Нагружать протокол дополнительными гормональными исследованиями, которые в большинстве случаев не оплачивает ОМС, все-таки барство.
Tags: СПКЯ, гиперандрогения
Subscribe

Posts from This Journal “СПКЯ” Tag

  • СПКЯ - причины и симптомы

    В прошлом году записала коротенький 15- минутный вебинар по СПКЯ. Как обычно бывает, записала и забыла :). Внимательные зрители нашли и напомнили.…

  • Ановуляторное бесплодие - новые данные

    ВОЗ выделяет три класса ановуляторного бесплодия на основании уровней гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и эстрадиола: 1. низкие уровни ФСГ/ЛГ и эстрадиола…

  • СПКЯ - оценка овуляции

    Тесты на овуляцию - это очень здорово. У меня есть огромное количество пациенток, которые покупают в аптеке тесты и писают на них с утра до вечера.…

promo medgyna may 6, 2015 19:10 6
Buy for 30 tokens
Акушерско-гинекологическая служба "АТЕ- clinic" Большинство женских проблем намного легче предупредить, чем мужественно с ними бороться. Сегодня мы предлагаем нашим пациенткам новую концепцию акушерско-гинекологической помощи. Диагностика и лечение заболеваний, несомненно, важнейшее…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments