medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Categories:

Трудно быть толстой

Не секрет, что у женщин с ожирением существует целый ряд проблем с вынашиванием беременности[1][2][3].  Материнские и перинатальные риски усиливаются вместе со степенью ожирения: чем толще, тем хуже.

Жировая ткань – активный эндокринный орган. Если жира много, он вполне способен оказывать влияние на метаболические, сосудистые и воспалительные процессы во всем организме. Совершенно неудивительно, что избыточная жировая ткань влияет и на акушерские исходы. Инсулинрезистентность, воспаление и оксидативный способствуют раннему формированию плацентарной дисфункции с задержкой развития плода и преэклампсии[4]

Очень популярны теории эпигенетических нарушений. Внутриутробное воздействие повреждающих факторов на плод оказывает долгосрочное воздействие на потомство. Гипотеза Баркера о фетальном программировании и сейчас вызывает жаркие споры среди специалистов.

Интересно исследование, проведенное в Шотландии, которое изучало записи о рождении и общий реестр смерти с 1950 года по 01.01.2012 года. Выборка составила 37 709 человек или 1 323 275 чел/лет. ИМТ тела рассчитывали по данным роста и веса на момент первого визита по беременности. Исследование уверенно демонстрирует, что дети матерей, страдавших ожирением, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и риск преждевременной смерти[5].

Ранняя потеря беременности
В  2011 опубликован систематический обзор, включивший шесть ретроспективных исследований, с приличным объемом выборки в  28,538 женщин (3800 с ожирением [ИМТ ≥28 или 30 кг/м2], 3792 избыточной массой тела [ИМТ от 25 до 29 кг/м2], и 17,146 нормальной массой тела [ИМТ <25 кг/м2]. Спорадический выкидыш произошел у 16,6% женщин с ожирением, 11.8% пациенток с избыточным весом и у 10,7% женщин с нормальным весом[6].

Гестационный сахарный диабет
Распространенность ГСД значительно выше у женщин с ожирением, чем в общей акушерской популяции. Риск возрастает с увеличением веса матери и ИМТ.

Артериальная гипертензия во время беременности
Вес  и индекс массы тела беременной являются независимыми факторами риска по развитию преэклампсии и другими гипертензивными нарушениями. В систематическом обзоре 13 когортных исследований, включающая около 1,4 млн. женщин, риск преэклампсии удваивается при увеличении ИМТ беременной на каждые 5 - 7 кг/м2 . После исключения пациенток с хронической артериальной гипертензией, сахарным диабетом, многорожавших женщин и после корректировки других провоцирующих факторов результаты остались неизменными. Чем толще – тем опаснее[7]. Именно из-за высокого риска развития гестационных осложнений, акушерам-гинекологам чаще приходится индуцировать роды до срока или экстренно родоразрешать оперативным путем. Причем родовозбуждение чаще бывает недостаточно эффективным, увеличивая и без того значительное число кесаревых сечений. Хорошая новость в том, что когда роженица вошла во второй период (период изгнания), его продолжительность не зависит от массы тела. И худышки, и тучные тужатся примерно одинаково[8]

Толстых никто не любит
Беременных с ожирением не любят врачи УЗД. Все-таки даже современные и чувствительные датчики с трудом пробиваются через массивные скопления жира в передней брюшной стенке, существенно затрудняя визуализацию. Диагностика врожденных аномалий хуже на 20%[9]

Еще меньше любят толстых хирурги. На каждую единицу ИМТ беременной риск осложнений кесарева сечения увеличивается на 7%[10].
Оперировать тучных пациенток – то еще удовольствие. Может понадобиться специальный широкий стол высокой грузоподъемности, тонометры с манжетами больших размеров и хирургические инструменты с удлиненными ручками. Все-таки работа проходит иногда на значительной глубине, но туда еще предстоит докопаться. У пациенток с ожирением всегда от разреза до извлечения плода проходит больше времени. Анестезиологи испытывают затруднения с интубаций и с проведением спинномозговой анестезии. Кровопотеря увеличивается. В послеоперационном периоде следует ожидать раневых инфекций, эндометрита и тромботических осложнений.

Пациенток с ожирением тяжело лечить медикаментозно, потому что может меняться фармакодинамика лекарственных средств из-за большого объема распределения липофильных препаратов и снижения мышечной массы. Какие-то препараты потребует существенного увеличения дозировок, в то же время, угрожая развитием токсических реакций.

Крупные женщины рожают крупных детей
Даже если течение беременности не осложнилось развитием гестационного СД, макросомия (крупный плод) встречается достоверно чаще[11]. В этом, конечно, нет ничего удивительного, но дети с весом при рождении более 4-х кг всегда создают угрозу для родового травматизма, щипцов, вакуум-экстракций и неблагоприятных исходов. К сожалению, существенно повышается риск развития врожденных пороков, включая дефекты нервной трубки, пороки сердца, орофациальные дефекты, аномалии развития конечностей. Недаром пациентки с ожирением по умолчанию включены в группу риска развития ВПР и по меньшей мере за 3 мес до зачатия должны получать 1 мг (1000 мкг) фолиевой кислоты.
Масштабы риска хорошо иллюстрируют данные систематического обзора (39 исследований) с мета-анализом (18 исследований), опубликованного в 2009 г[12]. Беременные, страдающие ожирением, в контрольных группах – беременные с нормальным ИМТ:

  • Дефекты нервной трубки (OR 1,87, 95% ДИ 1.62-2.15), spina bifida (OR на 2,24, 95% ДИ 1.86-2.69), гидроцефалия (OR 1,68, 95% ДИ 1.19-2.36)

  • Сердечно-сосудистые аномалии (OR 1,30, 95% ДИ 1,12-1.51), септальные аномалии (OR 1,20, 95% ДИ 1.09-1.31)

  • Волчья пасть (OR 1,23, 95% ДИ 1,03-1.47), расщелина губы и неба (OR 1,20, 95% ДИ 1,03-1.40)

  • Аноректальные атрезии (OR 1,48, 95% ДИ 1.12-1.97)

  • Аномалии развития конечностей (OR 1,34; 95% ДИ 1,03-1.73)


Материнское ожирение достоверно увеличивает развитие бронхиальной астмы у детей, хотя биологические механизмы этой связи пока не ясны[13].

Если один из родителей страдает ожирением, риск ожирения у ребенка увеличивается в 2-3 раза, но если ожирение у обоих – риск увеличивается в 15 раз, обеспечивая потомству все прелести жизни в виде диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии.

Появляется все больше доказательств того, что пренатальное воздействие материнского ожирения  в сочетании с грудным молоком  с высоким содержанием жиров,  связаны с развитием психических расстройств у детей, таких как когнитивные нарушения, расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности, тревожности и депрессии, шизофрении и расстройств пищевого поведения[14].

Возможные механизмы неблагоприятного воздействия на потомство включают нейроинфекции, оксидативный стресс, нарушение углеводного обмена, серотонинергической и дофаминергической систем.

Есть что обсуждать и в связи с возможными методами профилактики, и по особенностям ведения беременности, родов и послеродового периода, и по особенностями использования контрацепции в этой непростой группе пациенток





[1] Torloni MR, Betrán AP, Horta BL et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis.// Obes Rev. 2009 Mar;10(2):194-203. Epub 2008 Nov 24[PMID: 19055539]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=19055539
[2] Scott-Pillai R, Spence D, Cardwell CR et al. The impact of body mass index on maternal and neonatal outcomes: a retrospective study in a UK obstetric population, 2004-2011.// BJOG. 2013;120(8):932. Epub 2013 Mar 27. [PMID: 23530609]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23530609
[3] Blomberg M. Maternal obesity, mode of delivery, and neonatal outcome.// Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):50-5.[PMID: 23743457]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23743457
[4] Catalano PM, Shankar K. Obesity and pregnancy: mechanisms of short term and long term adverse consequences for mother and child.// BMJ. 2017;356:j1. Epub 2017 Feb 8. [PMID: 28179267]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=28179267
[5] Reynolds RM, Allan KM, Raja EA et al. Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years.// BMJ. 2013;347:f4539. Epub 2013 Aug 13. [PMID: 23943697]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23943697
[6] Boots C, Stephenson MD. Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review.// Semin Reprod Med. 2011 Nov;29(6):507-13. Epub 2011 Dec 8. [PMID: 22161463]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=22161463
[7] O'Brien TE, Ray JG, Chan WS. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic overview.//Epidemiology. 2003;14(3):368. [PMID: 12859040]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=12859040
[8] Robinson BK, Mapp DC, Bloom SL. et al. Increasing maternal body mass index and characteristics of the second stage of labor.//Obstet Gynecol. 2011;118(6):1309. [PMID: 22105260]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=22105260
[9] Dashe JS, McIntire DD, Twickler DM. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses.// Obstet Gynecol. 2009;113(5):1001. [PMID: 19384114]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=19384114
[10] Brost BC, Goldenberg RL, Mercer BM. The Preterm Prediction Study: association of cesarean delivery with increases in maternal weight and body mass index.// Am J Obstet Gynecol. 1997 Aug;177(2):333-7; discussion 337-41. [PMID: 9290448]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=9290448
[11] Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia.// Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3):964.[PMID: 15467573]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15467573
[12] Stothard KJ, Tennant PW, Bell R. et al. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis.// JAMA. 2009;301(6):636. [PMID: 19211471]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=19211471
[13] Forno E, Young OM, Kumar R et al. Maternal obesity in pregnancy, gestational weight gain, and risk of childhood asthma.// Pediatrics. 2014;134(2):e535. Epub 2014 Jul 21. [PMID: 25049351]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25049351
[14] Edlow AG. Maternal obesity and neurodevelopmental and psychiatric disorders in offspring.//Prenat Diagn. 2017;37(1):95. Epub 2016 Nov 7. [PMID: 27684946 ]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=27684946

Tags: #беременность, #ожирение, беременность, ожирение, пороки развития
Subscribe

Posts from This Journal “ожирение” Tag

promo medgyna september 3, 11:29 6
Buy for 300 tokens
Хапнула от жадности полный текст из The Lancet 29 августа 2019 Это большой метаанализ, который подтверждает, что любой вариант МГТ (за исключением вагинальных эстрогенов) повышает риск рака молочной железы. Риск сохраняется высоким несколько лет после прекращения применения МГТ, зависит от…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 6 comments