medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Categories:

Мы все учились понемногу…

Когда-то, давным давно, многие врачи окончили какой-нибудь мединститут. Они учили там разные важные и нужные предметы. Многие темы рассматривались на разных кафедрах с разных сторон на протяжении нескольких лет. Они худо-бедно сдавали экзамены, ходили в кружки по специальности и, наконец-то, поучили свои синие и красные дипломы.

Почему после завершения последипломного образования (интернатура, ординатура, магистратура) эти, часто неглупые люди, вдруг начинают заниматься какой-то херью?

Очередной крик посвящается определению уровня кортизола у пациенток с гирсутным синдромом.



Знание № 1. Зачем у человека определяют уровень кортизола?

Чтобы найти гиперкортицизм (избыточное образование гормонов коры надпочечников). Чаще всего это происходит  из-за повышенной выработки в гипофизе АКТГ – адренокортикотропного гормона . Это состояние впервые описал американский врач Уильям Гарвей Кушинг в 1912 г.

Реже  синдром Кушинга возникает при первичном поражении коры надпочечников (доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечников, гиперплазия коры надпочечников). Опухоль выбрасывает в кровь огромное количество глюкокортикоидных гормонов, при этом гипофиз снижает выработку АКТГ (зачем мне еще больше кортизола, - думает гипофиз, - его итак полно).

Третий вариант – псевдокушинг - может возникнуть при лечении различных заболеваний при помощи гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов), если происходит передозировка препарата. Достаточно часто гиперсекреция кортизола наблюдается при ожирении, хронической алкогольной интоксикации, беременности и некоторых психических и неврологических заболеваниях.

Знание № 2. Как это выглядит.

Чтобы сразу было понятно, это не только страшно выглядит. Это еще и плохо заканчивается. Кушинги умирают.  Так что, прошляпить такую болезнь никак нельзя, это даже для гинеколога – стыд и позор.

Знание № 3. Так в чем проблема?

«Вы же сами говорите/пишете, что пошляпить это нельзя. Так в чем проблема – берем кровь на кортизол и АКТГ – оп-ля – диагноз на блюдечке с голубой каемочкой».

Есть проблема. Для начала – это циркадный и пульсаторный  ритм продукции кортизола.  Когда мы берем кровь на гормоны? Правильно, утром натощак. Смотрим на картинку.

То есть, у совершенно здоровых людей уровень кортизола и АКТГ может быть значительно повышен. Особое хамство заключается в том, что у явных Кушингов в это время  уровень гормонов может оказаться совершенно нормальным.

АКТГ и кортизол – стрессозависимы. Злая тетка иголку в руку воткнула – стресс. В очереди в бок пихнули – стресс - кортизол зашкаливает.

Нестойкость АКТГ in vitro – взятая кровь должна быть немедленно заморожена и отцентрифугирована. Открою вам секрет - практически никто это не делает.

Полюбуйтесь на немаленький список:

Знание №4. Надо что-то делать

В первую очередь – прекратить прием  глюкокортикоидных препаратов, если по какой-то причине пациентка их принимает.

Во-вторую – прекратить изобретать велосипед. Все уже изобрели.

У кого искать Кушинга?

  • пациенты с нехарактерными для их возраста симптомами (остеопороз, гипертония и другие клинические признаки гиперкортицизма)
  • пациенты с многочисленными и прогрессирующими симптомами гиперкортицизма
  • дети с отставанием роста и ожирением
  • пациенты с объемным образованием надпочечника

Рекомендует использовать для первичной диагностики гиперкортицизма следующие тесты:
  1. Определение свободного кортизола в суточной  моче
  2. Определение ночного кортизола в слюне
  3. Малая дексаметазоновая проба (1 мг дексаметазона / 24 часа)
  4. Длинная малая дексаметазоновая проба (2 мг дексаметазона / 48 часов)

Знание № 4 – специально для гинекологов

Нет ни одного повода для того, чтобы вы назначили своим пациенткам  рутинное исследование уровня кортизола и АКТГ. Посмотрите на свою пациентку еще раз. Посмотрите, перед тем, как поставить одну-две "галочки" на бланке. Вспомните, что вы ищете? Разве похожа вша пациентка на страшные картинки? Но если вы подозреваете болезнь/синдром Кушинга – отправьте, ради Бога, женщину туда, где знают, что с ней делать.

Уважаемые коллеги, вы ведь все это прекрасно знаете. Точно знаете, правда? Ответьте себе на вопрос – «что я ищу и зачем?» Это поможет сделать мир лучше.


Tags: гинекология, гиперандрогения
Subscribe
promo medgyna september 3, 2019 11:29 6
Buy for 300 tokens
Хапнула от жадности полный текст из The Lancet 29 августа 2019 Это большой метаанализ, который подтверждает, что любой вариант МГТ (за исключением вагинальных эстрогенов) повышает риск рака молочной железы. Риск сохраняется высоким несколько лет после прекращения применения МГТ, зависит от…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 22 comments