medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Сколько врачей, столько и мнений

IMG_1164.JPGТерпеть не могу эту идиому, потому что мнения, в целом, должны быть как-то созвучны. Когда врачи напоминают лебедя, рака и щуку, ничего хорошего из этого компота не выходит. Хотя, определенный плюрализм мнений в рамках клинических рекомендаций возможен всегда.

Давайте посмотрим на примере, продолжив тему сексуальной дисфункции в постменопаузе. Трем американским экспертам предложили одну и ту же клиническую задачу.

Клинический случай 1. Генитоуринарный синдром в менопаузе у женщины 55-лет

Героиня задачи вдова 55 лет от роду. На протяжении последних лет половой жизнью не жила, но не так давно на горизонте появился новый импозантный мужчина, и вдова не устояла. Однако сексуальная жизнь принесла мало радости, потому что пенетрации оказались весьма болезненными, боли сохраняются на протяжении всего полового акта.

Последняя менструация 3 года назад, менопаузальные симптомы были незначительными и не приносили существенного беспокойства. При влагалищном обследовании слизистая вульвы и влагалища бледного цвета, характеризуется тонким эпителием, отсутствием складчатости и снижением эластичности. Для осмотра шейки матки пришлось использовать зеркала малого размера.

Д-р JoAnn V. Pinkerton: Вульвовагинальная атрофия (ВВА) является частью генитоуринарного синдрома, связана с дефицитом эстрогенов и включает симптомы и признаки, обнаруженные при осмотре данной пациентки: сужение влагалища, бледность слизистых и потеря эластичности, а также боль при половом сношении.

Эстрогены ─ наиболее эффективное лечение вагинальной атрофии. Поскольку у пациентки отсутствуют значительные менопаузальные симптомы, низкодозированные вагинальные эстрогены являются эффективным и в целом безопасным лечением ВВА в данном случае.

Выбор лечения в первую очередь должен основываться на пожеланиях самой пациентки и потенциальной приверженности избранному лечению. Если пациентка предпочитает не эстрогенные методы лечения, которые эффективно улучшают проявления ВВА и были одобрены для облегчения диспареунии у женщин в постменопаузе, можно рассмотреть назначение селективного модулятора эстрогеновых рецепторов Оспемифена,или новые свечи с ДГЭА (Прастерон). Применение Оспемифена (по 1 таблетке один раз в день) предпочтительно у женщин, которым не нужна системная гормональная терапия и при этом они не хотят применять вагинальные препараты. Следует помнить, что использование Оспемифена  не исключает незначительного повышением тромбоэмболии, как и на фоне пероральных эстрогенов.

Таким образом, доктор JoAnn V. Pinkerton голосует за локальные эстрогены в качестве терапии первой линии. В США есть большой выбор препаратов этой группы, включая специальное вагинальное кольцо. В РФ эту группу препаратов представляет Овестин (эстриол) - свечи, крем и таблетки, а так же многочисленные его дженерики, включая препараты отечественного производства. Оспемифен и Прастерон у нас пока не зарегистрированы, но доктор аргументированно не относит их к перепаратам первого выбора.

(Прастерон ─ вагинальный стероид, не являющийся эстрогеном и одобренный FDA для лечения диспареунии, связанной с GSM. ДГЭА ─ эндогенный не активный стероид, который на локальном уровне преобразовывается в андрогены и эстрогены; один вагинальный суппозиторий вводится во влагалище на ночь).

Д-р Andrew M. Kaunitz: Генитоуринарный синдром достаточно распространен среди менопаузальных женщинах и если его своевременно не лечить, вызывает прогрессирующую вагинальную сухость и сексуальный дискомфорт. В том случае, если эти нарушения являются главными показаниями для гормонального лечения (не требуется лечение вазомоторных симптомов или профилактика остеопороза), предпочтительным лечением является назначение низкодозированных локальных эстрогенов, Оспемифена  или Прастерона (ДГЭА).

Д-р Kaunitz полагает, что поскольку 55-летняя вдова не была сексуально активный в течение некоторого времени и жалуется на крайне болезненную пенетрацию входа во влагалище, у нее вероятно, отмечается также непроизвольное сокращение мышц тазового дна. Использование только медикаментозной терапии может не привести к быстрому эффекту и комфортному сексу у этой женщины и ее следует направить на консультацию к врачу-физиотерапевту. Наряду с использованием вагинальных дилятаторов и других стратегий, с положительным воздействием медикаментозного лечения на слизистую оболочку влагалища, физиотерапевт может назначить такой пациентке лечение, направленное на расслабление мышц тазового дна.

Заметьте, особых расхождений нет, но доктор Andrew M. Kaunitz, вероятно имеет хороший опыт применения физиотерапии в похожих ситуациях и считает, что дополнить базовую терапию было бы вполне уместно.

Д-р James A. Simon: Несмотря на незначительные вазомоторные проявления, у данной пациентки можно рассмотреть потенциальные выгоды системной терапии, включающие снижение сердечно-сосудистого риска, профилактику остеопороза и др. Если есть возможность для назначения лечения более чем одного признака, в данном случае проявлений GSM, у этой определенной пациентки эту возможность следует рассмотреть с учетом баланса пользы/риска системной терапии. Если потенциальные преимущества системной терапии отсутствуют, тогда любой из локальных методов терапии может быть полезным. Поскольку не проводилось прямых сравнительных исследований доступные, локальные средства с эстрогенами (крем, таблетки, кольца), локальный препарат с ДГЭА или системный Оспемифен можно считать возможным лечением. Д-р Simon также считает, что этой пациентке может быть полезно самостоятельное использование вагинальных дилятаторов и/или физиотерапии.

У доктора James A. Simon максимально широкие взляды. Вдова не менструирует всего три года. Вполне возможно, при более тщательном расспросе и осмотре окажется, что приливов нет, а куча других климактерических проблем (нарушение сна, лабильность, утомляемость, артралгии, парестезии, прибавка веса и др) есть. Конечно, это требует назначения системной МГТ в дополнение к локальным препаратам.
Разные точки зрения у экспертов? Да, разные. Но все правомочны, все в рамках клинических рекомедаций. В нашем отечественном варианте может быть предложена локальная терапия эстриолом, локальная терапия эстриолом в сочетании с приемом внутрь (Овестин в таблетках), системная МГТ и физиотерапевтическое лечение в ассортименте, включая лазерное омоложение влагалища
Tags: #климакс, климактерий
Subscribe

Posts from This Journal “климактерий” Tag

  • О врачах, мнениях и клинических рекомендациях

    Продолжая тему множественности врачебных мнений, рассмотрим еще один сюжет. Случай 2. Диспареуния и вазомоторные симптомы у 42-летней женщины,…

  • Климакс и негормональная терапия

    С чего начинается терапия климактерических симптомов? В большинстве случаев — с приема фитопрепаратов: женщины, столкнувшись с приливами,…

  • Не поговорить ли нам за секс?

    Эксперты Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG) представили обновленные данные по вопросу женской сексуальной дисфункции и новых методах…

promo medgyna май 6, 2015 19:10 6
Buy for 30 tokens
Акушерско-гинекологическая служба "АТЕ- clinic" Большинство женских проблем намного легче предупредить, чем мужественно с ними бороться. Сегодня мы предлагаем нашим пациенткам новую концепцию акушерско-гинекологической помощи. Диагностика и лечение заболеваний, несомненно, важнейшее…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment