medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

О врачах, мнениях и клинических рекомендациях

Продолжая тему множественности  врачебных мнений, рассмотрим еще один сюжет.
Случай 2. Диспареуния и вазомоторные симптомы у 42-летней женщины, выжившей после рака молочной железы
42-летняя женщина с мутацией BRCA1 подверглась профилактической двусторонней мастэктомии и гистерэктомии с двусторонней сальпингоовариэктомией.

Напоминаю, что эксперты забугорные, для нас рассматриваемый случай исключительно эмпиричен. У тетеньки высокий, генетически обусловленный, риск рака молочной железы и яичников, поэтому ей (здоровой на момент проведения операции!) удалили молочную железу с обеих сторон, матку и придатки (яичник с трубой) с обеих сторон. Да, в 42 года.

Не будем нагнетать почему мы не делаем такие операции. А, главное, почему мы не можем называть эту пациентку выжившей после рака молочной железы

Пациентка предъявляет жалобы на умеренные вазомоторные симптомы, крайне неприятную вагинальную сухость и диспареунию. При обследовании был поставлен диагноз GSM - генитоуринарный синдром. 
Экспертов спросили, порекомендуют ли они пациентке системную менопаузальную гормонотерапию, и что предложат для лечения урогенитальной атрофии.

Д-р Simon ссылается на свежую публикацию (14 августа 2017 г) и говорит о том, что нет никаких проблем с назначением локальных эстрогенов. Несмотря на страхи, связанные с носительством мутации, молодой возраст пациентки и хирургическую менопаузу, максимальную пользу пациентка могла бы получить от системной МГТ (снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшения когнитивной функции и др.). Даже если имеются какие-либо риски повышения рака молочной железы при применении эстрогенов в данной популяции женщин, удаление обеих молочных желез и обоих яичников, позволяет их в основном избежать. В целом, пациентка может спокойно применять локальные эстрогены или Прастерон (ДГЭА)

Д-р Kaunitz одобряет профилактическую хирургию у женщин с мутацией генов BRCA и соглашается с тем, что решение о проведении системной МГТ в таких случаях затруднено. С одной стороны, после тотального удаления молочных желез, говорить о каком-то существенном увеличении риска РМЖ странновато, хотя нельзя быть уверенным в том, что ткань железы удалена абсолютно. Кстати, этим грешат наши отечественные пластические хирурги, которые часто берутся за профилактические мастэктомии с последующей реконструкцией.

С другой стороны, хирургическая менопауза сопряжена с повышением риска остеопороза, персистирующих вазомоторных симптомов, сердечно-сосудистых заболеваний, ишемического инсульта, изменения настроения, деменции, болезни Паркинсона и показателей общей смертности.

Эксперт предлагает стартовать с системной терапии эстрогенами: пероральный эстрадиол (1,0 мг), КЭЭ (0,625 мг) или трансдермальный эстрадиол (0,05 мг), отмечая, что учитывая молодой возраст, может потребоваться более высокая доза эстрогена.

Доктор цитирует свою публикацию, о том, что женщины-носительницы мутаций в генах BRCA часто окладывают профилактическое удаление яичников с трубами или отказываются от этой операции. Это, собственно, понятно - хирургический климакс - это не веселая прогулка по парку. Есть ограниченные данные о том, что можно удалить яичники с трубами, но оставить молочные железы. В этом случае краткосрочное использование МГТ не увеличивает риск РМЖ.
Д-р Pinkerton голосует за системную терапию эстрогенами, учитывая раннюю хирургическую менопаузу и отсутствие матки (прим. - гестагены не нужны). Терапия эстрогенами может снять вазомоторные симптомы, снизить  риск потери костной массы и проявления GSM. 

Эксперт цитирует нашумевшее исследование Инициатива во имя здоровья женщин (Women’s Health Initiative), в котором было показан низкий  риск монотерапии эстрогенами (на 7 случаев рака молочной железы на 10 000 женщин -лет меньше, чем при эстроген-гестагенной МГТ). Обращает внимание, что у пациенток с преждевременной и ранней менопаузой назначение МГТ снижает риски заболеваний сердца, болезни Паркинсона и деменции. Упомнинает, что есть ограничеснные доказательства, полученные в небольших наблюдательных исследованиях, что использование МГТ после двустороннего удаления яичников с трубами  у женщин-носительниц генной мутации BRCA1 или BRCA2 не приводит к дополнительному повышению риска рака молочной железы.

Из негормонального лечения приливов можно предложить антидепрессанты в низкой дозе, габапентин, а также различные немедикаментозные вмешательства, такие как когнитивная поведенческая терапия или гипноз. Правда, эти чудесные методы никак не помогут справиться с проявлениями GSM - генитоуринарного синдрома.

Если пациентка готова смириться с приливами и просит избавить ее только от GSM, локальное применение эстрогенов вполне возможно. Д-р Pinkerton не выбрала бы Оспемифен в качестве стартовой терапии, поскольку пациентку беспокоят приливы, но пока нет никаких данных о преимуществе этого препарата в отношении здоровья в целом у женщин с ранней менопаузой.

В отношении не зарегистрированного в РФ вагинального  ДГЭА  (Прастерон), д- р Pinkerton проявляет разумную осторожность. С одной стороны, локальное повышение эстрогенов и тестостерона при сохранении концентрации системных гормонов на постменопаузальном уровне - это очень и очень неплохо. С другой стороны, безопасность препарата у женщин с раком молочной железы или с повышенным риском этого заболевания не изучалась

Теперь о свежих рекомендациях

Опубликованы обновленные рекомендации по гормональной терапии Североамериканского общества по менопаузе
The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society.

Женщины-носительницы мутации BRCA без рака молочной железы.
   У женщин с генетической мутацией BRCA (повышение риска генетической формы рака молочной железы, прежде всего «эстроген-рецептор негативной» формы рака), у которых наступила хирургическая менопауза после проведения профилактической двусторонней сальпингоовариэктомии, преимущества применения эстрогенов с целью снижения риска для здоровья, вызванного преждевременной потерей эстрогенного влияния, нужно рассматривать на индивидуально.
    Основываясь на ограниченных данных наблюдательных исследований, следует оценить возможность назначения системной ГT до среднего возраста менопаузы (52 года), рассмотрение более длительного использования должно быть индивидуализированным.

Женщины, выжившие после рака эндометрия и рака молочной железы с вазомоторными симптомами.
   У женщин с предшествующими эстроген-чувствительными онкологическими заболеваниями прежде всего должна быть рассмотрена негормональная терапия, особенно с использованием препаратов, изученных в этой популяции женщин в ходе РКИ и признанных эффективными. Если рассматривается возможность назначения системных эстрогенов вследствие продолжающихся менопаузальных симптомов после того, как негормональные средства или дополнительные варианты лечения оказались неэффективным, решения должны приниматься на основе неопровержимых доводов, после тщательного консультирования и разделения принятого решения с пациенткой и ее лечащим онкологом.

1 октября 2017 годы опубликованы рекомендации Эндокринологического общества, посвященные ведению женщин, выживших после рака молочной железы, с менопаузальными симптомами.

Женщин таких довольно много - 9,3 млн выживших во всем мире, у 79-95% из них выраженные климактерические симптомы.

Эксперты этой организации отмечают, что лечение GSM остается «областью неудовлетворенной потребности» и напоминают, что даже низкодозированные вагинальные эстрогены способны абсорбироваться в незначительных количествах и потенциально стимулировать скрытые (оставшиеся) клетки рака молочной железы.

Вагинальный ДГЭА и Оспемифен одобрены для лечения диспареунии, но их безопасность в отношении рака молочной железы не установлена
Tags: #климакс, РМЖ, климактерий
Subscribe

Posts from This Journal “РМЖ” Tag

  • Обследование груди: маммография

    По данным ежедневной статистики, которую ЖЖ ежедневно направляет мне на почту, самая популярная моя запись посвящена шкале Bi-RADS. Не могу…

  • РМЖ и аборт

    Расскажу грустную ковбойску историю, основанную на реальных событиях. Оленьке 34 года. Двое родов - мальчик и девочка. Три аборта…

  • РМЖ и гормональная контрацепция

    Совершенно ожидаемо, публикация BMJ вызывает некоторое бурление говен среди акушеров-гинекологов. Я писала об этом тут Любопытно, что Лидегаард…

promo medgyna may 6, 2015 19:10 6
Buy for 30 tokens
Акушерско-гинекологическая служба "АТЕ- clinic" Большинство женских проблем намного легче предупредить, чем мужественно с ними бороться. Сегодня мы предлагаем нашим пациенткам новую концепцию акушерско-гинекологической помощи. Диагностика и лечение заболеваний, несомненно, важнейшее…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 3 comments