medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Как узбекский врач работал в Африке. Часть 3

Часть 1
Часть 2
Теперь о проблемах и зарождавшихся планах по улучшению работы отделений
Первое, самое простое и далеко идущее – необходимо агрессивное навязывание культуры гигиены тела. Вода и мыло решили бы не менее чем 90% проблем со здоровьем в стране. В общинах и госпиталях надо наладить работу по мойке всех пациентов. И, пардон, некоторых врачей и медсестёр тоже. Я принимал душ с мылом не менее трёх раз в день, утром в обед и сразу после работы. В самом отделении вечно не было мыла, я давал медсёстрам деньги чтоб покупали и клали в рукомойники. И это не смотря на мои проблемы с деньгами и режим жёсткой экономии. Но на мыле экономить нельзя. Полотенце своё, спиртовой гель про запас всегда на поясе.
Необходимо хлорирование воды. Во всей стране нет ни центральной канализации, ни водоснабжения. В пяти метрах от выгребного туалета стоит скважина, откуда качают воду. Песок, конечно, фильтрует, но это же не будет работать вечно. Отсюда постоянные вспышки холеры, даже в столице.
Далее, мухи. Окна открыты, мухи бегают по детям и родителям. Залезают в рот и в глаза. Те самые мухи, которые несколько минут назад ползали по какашкам и трупам животных. Нужны липучки, ловушки, ультрафиолетовые убивашки.
Родственники и сопровождающие обычно спят на кафельном полу рядом с койками. Иногда под койками, когда места не хватает. Стелют циновку или картонку, и лежат. В основном женщины. Большую часть времени спят, болтают или заплетают друг другу финдибуберы на голове. По утрам поют хором.

Больше всего меня беспокоили стандарты лечения. Ципрофлоксацин и гентамицин детям прописываются в первую очередь, а не в последнюю, как вообще-то полагается. Нужно улучшить ассортимент антибиотиков и сократить назначение таких опасных как вышеуказанные. Назначать их только в крайней необходимости, а не эмпирически налево и направо.
Дексаметазон и преднизолон. К другим врачам я не лез, но за своими интернами и студентами следил. Любят назначать гормоны. Бронхит? Нате ребёнку преднизолон в таблетках на неделю! Зачем? Чтоб иммунитет добить, крыша поехала, развилась язва желудка и диабет? Пожалуйста, запомните – иные лекарства страшнее болезней. Только неотложные и аутоиммунные случаи.
В приёмном поток пациентов большой, диагнозы и назначения делаются на лету. Я учил студентов перепроверять диагнозы, назначения и заново рассчитывать все дозы. Поставьте Medscape на свой смартфон. Ошибки или неточности были более чем в половине случаев. Кроме того, венозные канюли иногда просто втыкали под кожу, не в вену. Надо проверять. Берём шприц с normal saline (физраствором), промываем. Если не идёт, выкидываем эту бутафорию и канюлируем заново. За то короткое время, что я провёл в приёмном, успел несколько раз увидеть, как медсестра роняет канюлю на грязный (очень грязный!) пол. Потом поднимает её, и, как ни в чём не бывало, продолжает тыкать в вену.
В моём педиатрическом отделении застал молодую медсестру, которая воткнула в канюлю капельную систему с трубкой полной воздуха. Хорошо, что зажим не открыла. И собралась куда-то уходить. Здесь орать на людей очень не принято. Что, в принципе, меня вполне устраивает. Аккуратно так заслоняю от всех её шедевр и на ушко объясняю. Видите воздух? Проходили тему «воздушная эмболия»? Не хотите убить ребёнка? Тогда отсоедините. Видите капельную камеру? Она должна быть на треть заполнена жидкостью. Трубочку вниз, плавно открываете зажим, чуть сливаете, закрываете, надавливаете на эластичную капельную камеру, заполняете её на треть жидкостью, опять открываете, сливаете. Убедитесь, что в трубке нет воздуха, закройте зажим, воткните трубочку в канюлю и тихонько открывайте. Ребёнок маленький, состояние стабильное, daily maintenance fluid 20 капель в минуту достаточно. Всё! Это занимает 10-15 секунд. У девочки трясутся руки, из круглых глаз слёзы. Отвожу её подальше, объясняю как справляться со стрессом. Вот так скорбно заламываете ручки и растягиваете сухожилия, вызываете реципрокное торможение. Берёте пакетик и дышите в него, гиперкапния снимает паническую атаку. Если сердцебиение, массируете каротидный узел вот тут. Прижимаете к сонному бугорку и попеременно слева и справа. Всё, полегчало?
Вы, наверное, уже догадываетесь, откуда я знаю как бороться со стрессом.
Девочка 12 лет, ВИЧ-инфицированная, стадия лимфаденита, начинают снижаться лейкоциты. В приёмном поставлен диагноз воспаления лёгких и назначены антибиотики пенициллиновой группы. Ни температуры, ни крепитации, ни признаков дыхательной недостаточности. Сатурация (нашёл-таки пульсоксиметр!) в норме. В сопровождающих бумагах отмечено длительное снижение СД4 и лейкоцитов, длительный контакт с туберкулёзным больным. При осмотре сильная асимметрия грудной клетки выпячиванием вправо и смещением гортани влево. Перкуторно справа больше половины лёгкого – бедренная тупость. На снимке инфильтрат на 70% правого лёгкого и подозрение на поражение одного грудного позвонка и двух рёбер, подозрение на экссудативный плеврит. Пункция не показала наличие жидкости, но плеврит может быть осумкованным и попасть в него без контроля рентгена или УЗИ трудно. Меняем диагноз на легочной туберкулёз и назначаем четырехкомпонентную терапию. Подкожного жира нет, мышцы дряблые. Назначаем консультацию nutritionist. А то появляются только в палате для дистрофиков, а в общую заходить боятся. Но более половины детей в общей палате также с дефицитом питания, пусть и не таким острым.
Мальчик 8 лет. Отправили из сельского медпункта с направительным диагнозом «гепатит В». Лечили уже две недели, состояние только ухудшалось. Интерны настаивают что это гепатит В, потому что «желтуха и печень увеличена». ИФА не подтвердил гепатит В. Ну, бывает. Но почему не обратили внимание на высокий креатинин, олигоанурию и эритроциты в моче? При какой желтухе идёт первичное поражение почек и прогрессирующее ухудшение состояния после начала окрашивания кожи и слизистых в жёлтый цвет? Повышено СОЭ, обе фракции билирубина? Ну, говорят, может у него заболевание почек, а потом гепатит? Нет, говорю, это Weil disease. Запомните, «рис – крысы – лептоспироз». Крысы гадят там где едят, и крысы – основной природный резервуар этой инфекции. Надо делать посев мочи, но у нас нет времени. Без антибиотиков гарантированный летальный исход. Амоксициллин ударной дозой по 1 грамму три раза в день. На третий день у ребёнка моча была в норме, появился аппетит, желтуха начала сходить, на пятый он уже бегал по палате и мы его выписали. Интересно, сколько случаев летального исхода от «гепатита В» были на самом деле лептоспирозом?
Опять дети с серповидно-клеточной анемией. Как на местном жаргоне их называют «сикла». Полностью отсутствует учёт. Всё лечение сводится к неотложной госпитализации при кризах, опиаты для снятия болевого синдрома, жидкости в вену, фолиевая кислота с сульфатом железа для стимуляции гемопоэза. Ага, поднять процент S-гемоглобина, чтоб быстрее вернулся с новым кризом. К тому же, при дефиците белка в питании от hematinics толку мало. Да, и переливание крови, потому что нельзя выписывать с гемоглобином ниже 6 единиц (это 50% от нормы). Да-да, здесь для лечения анемии используется переливание крови. Надо будет наладить базу таких детей, чтоб с рождения были на учёте. Гидроксимочевина и L-глютамин дороги и малоэффективны в педиатрии. Единственная эффективная мера для профилактики кризов «сикла» - это систематическое обменное переливание крови, чтоб снизить долю содержание S-гемоглобина ниже 30 процентов. Тогда и кризов не будет. Да, риск переноса ВИЧ-инфекции выше. Но, во-первых, половина из них уже ВИЧ-инфицированы. От ВИЧ ребёнок может умереть через 10 лет, и то если не будет на АРВ-терапии, а от «сикла» - гораздо раньше. Такой вот вынужденный цинизм. Ну, и не позволять им самолёты и дайвинг. Конечно, таких хобби у них нет, но родителей предупредить надо.
Малярия. Выдавать сетки и репелленты бесплатно. Это дешевле чем госпитализация и лечение! И наверняка найдутся фонды.
Еженедельно 3-5 мальчиков с гонитом. Автоматически списывают на «сикла», лечат симптоматически. Тем не менее, в более чем половине случаев серповидно-клеточная анемия никак у них никак иначе не проявлялась. По опыту моих наставников, всех старше 10 лет в таких случаях надо проверять на гонорею. «Видите гонит – ищите гонорею». Я проверял и… находил! Увы, местная специфика. Половая жизнь начинается очень рано. Почему-то, только мальчики.
Самая печальная картина была в послеродовом. Аномалии развития почти ежедневно. Ребёнок рождается с расщелиной нёба, гастрошизисом, омфалоцеле или мозговой грыжей. Пока будут оформлены все бумажки и его отправят в столичный госпиталь, пройдёт неделя. Если бы имелся простой УЗИ скрининг до родов, мамочек отправили бы рожать в Лусаку и операции проводили бы в первый же день. Многие такие состояния не терпят промедления, отсюда высокая смертность.
Недоношенность и постоянная нехватка кувезов для выхаживания. Нет даже одного аппарата ИВЛ на весь госпиталь. Если новорожденный при нормальном сердцебиении не дышит, бедный акушер качает его на мешке Амбу целый час (!), потом свободной рукой делает запись и, продолжая качать, везёт на каталке в послеродовое и сдаёт медсёстрам. Те надевают ребёнку на нос канюлю с подачей кислорода (напомню, спонтанного дыхания нет!). Пару раз покачают его мешком, и… делают запись о дате смерти. Аналептиков нет – никаких. Реанимация без аналептиков? Даже копеечного никотинамида. Конечно, отсутствие спонтанного дыхания вероятно говорит о повреждении мозга. Но аналептики могли бы спасаьб хотя бы одного из десяти, а может и больше. Нет, умирают все 100%.
Из инотропных только адреналин. Никакого допамина даже у анестезиолога.
Гнойный конъюнктивит у каждого третьего новорожденного. Что напрашивается в первую очередь? Мамина гонорея, конечно же. Проблема что выписывают из роддома в тот же день, и по стандартам капли в глаза, хотя бы копеечный сульфацил-натрий, не полагаются. В соседней глазной клинике иногда есть ципрофлоксацин в каплях, отправляю туда. Или объясняем как купить и использовать тетрациклиновую мазь. Но… оба средства не педиатрические, да и многие мамаши просто игнорируют рекомендации. Медсестра объясняет как промывать глаза водопроводной водой (где амёбы и шигеллы). Потом получаем ребёнка с катарактой на оба глаза или даже тотальны поражением глаз, и пожизненно слепого.
Пуповину новорожденным не обрабатывают антисептиками, только промывают физраствором. Учитывая значительную немытость мам, вряд ли разумное решение. Несколько раз меня вызывали по поводу кровотечения из пупка у новорожденного. Я брал тампон с перекисью (все нервничали и возмущались), показывал как обрабатывать пупок, кровотечение прекращалось в течение минуты.
Работа поглощала…
Через две недели опять встречаюсь с суперинтендантом. Есть ли прогресс в Минздраве? Нет. Posting letter вот уже почти готов, но ещё нет. Есть ли замечания к моей работе? Да, главврач жалуется, что вы на пятиминутках молчите, а надо чтоб вы делились опытом и читали лекции студентам. Ну, лекции я читаю каждый день по полтора часа. А на пятиминутке сижу тихо, потому что восточное воспитание и в присутствии старших молчу пока не спросят.
Звонит Денис.
- Дмитрий, пока вы у меня жили, у вас ничего не пропадало?
- Деликатный вопрос. Я не хотел об этом говорить, слишком поздно спохватился. Да, пропало ровно 800 долларов.
- Воришку поймали. Садовник Эванс попался на угоне машины, потом у него нашли дубликаты ключей от всего дома. Сейчас сидит в КПЗ, суд через пару месяцев.
Да, извиняться не в их правилах. Ну и ладно… хотя б уже не будут меня подозревать в краже колбасы. Экономический кризис в стране усиливается, воровать будут всё чаще.
Прибавились ещё студенты, с ними веселее. Делали манипуляции, обсуждали диагнозы и лечение, читал лекции на всякие интересные и практические темы.
Chipoya ностальгирует по России и слушает русскую попсу. Manda любит обсуждать диагнозы и лечение. Очень толковые парни, молодцы. Студенты 4-го курса любят сачковать и отпрашиваться. Ладно, пока я официально тут не устроен, пускай.
Месяц прошёл, почти без проблем продлил визу в местном отделении иммиграционной службы. Я в стране уже два месяца.
Где-то на пятой неделе перенёс малярию. Начал лечение сразу, поэтому без осложнений. Полихорадило, покашлял, покружилась голова. Два дня валялся дома, и опять на работу. Но слабость беспокоила ещё долго, даже когда вернулся в Ташкент. Родители отправляют ещё денег, чувствую, что психологически уже начинаю ломаться.
Кешью созрели. Перехожу на подножный корм
ed52be54076c.jpg
Мечты
Монгу мне понравился. Чистый воздух, красивая природа, дружелюбный народ.
Мои дети могут учиться в международной школе. Пусть будет свободный английский. Несмотря на откровенно слабую школьную программу, недостатки можем с супругой компенсировать сами. Иначе вряд ли потом осилят высшее образование. Я видел оксфордские учебники для школы. Первое впечатление – что для умственно отсталых. Точно такие же, какие сейчас активно высмеиваются в России.
Супруга тоже не останется без работы, пусть преподаёт английский как обычно.
Накопаю червей возле речки, поставлю несколько бочек, накидаю опавших листьев и цветов, буду делать биогумус. Нашёл где продаются недорогие бочки для воды, шланги и фитинги. Сделаю капельное орошение как в Израиле. Недорого и очень эффективно. Попробую выращивать киви, помидоры, огурцы и ещё что-нибудь интересное.
Соберу складной бассейн, поставлю барабанный фильтр и буду растить рыбу. Тиляпию и сома. Из пластиковых бутылей можно сделать ловушки и наловить мальков прямо в Замбези, до реки меньше получаса езды. Потом можно заняться креветками.
Можно начать разводить улиток ахатин, как я делал в Ташкенте. Здесь тепло и корм для них можно накосить бесплатно хоть круглый год. Потом готовить и есть. Мне улитки нравятся, и родственники тоже сметали их со стола в минуту.
Прикуплю ноутбук, наконец, чтоб готовиться к лекциям. Хороший фотоаппарат с макрообъективом. Буду фотографировать насекомых и всякую прочую живность. Давно мечтал.
На работу буду ездить на велосипеде. Здесь неплохие модели можно купить за 95 долларов. С такой зарплатой можно хоть каждый месяц новый велосипед покупать. Потом прикуплю на Амазоне колесо с электроприводом, буду ездить на рыбалку.
Заработаю маме на операцию, буду отправлять деньги родственникам. Будет и папе хорошее лечение и сиделка.
До водопадов Виктория тут рукой подать. Будем с семьёй ездить на отдых. Мадагаскар и Танзания тоже под боком. Не жизнь, а сказка…
Возвращение в Лусаку
11 ноября. Семь недель обещаний, нервы на пределе. Звонит Денис:
- Возвращайтесь в Лусаку, кажется, ваши документы уже готовы.
Оставляю у доктора Сони часть одежды. Ведь надеюсь что вернусь.
В субботу покупаю билет, в воскресенье в четыре утра прыгаю в автобус. Приезжаю в Лусаку вечером, топаю пешком до дома Дениса почти четыре часа.

В понедельник в Минздрав. Бенджамин меня не узнаёт, его ассистенты тоже. А кто ж по три раз в неделю говорил, что всё уже готово? Бегаю по офисам, все на меня смотрят как на идиота. Нет, мои документы даже не открывали.

На следующий день с трудом добиваюсь аудиенции у Бенджамина. Не понимающее лицо. Ты, типа, кто такой? Пожалуйста, уделите мне немного времени. Я подходил к вам в середине сентября. Я приехал, сдал экзамены, получил приглашение на работу в Монгу. У меня болеют папа и мама, я приехал на заработки. На билет домой нет денег, и мы с профессором просили вас оформить меня как можно быстрее.
Да, конечно, сделаем всё как надо. Дайте немного времени. В чём проблема? Приходите после обеда. «После обеда» всегда означало, что начальник с обеда не вернётся.
«Завтраки» продолжились. Каждый день хожу в Минздрав по 2 часа туда и 2 часа обратно. На такси денег нет. Выстаиваю очереди, сижу в коридоре, опять встречаю Бенджамина. Ещё два раза «теряют» мои документы, опять собираю и сдаю копии. В конце недели он, наконец, берёт мою папку и относит ассистентам Чеве и Питеру. Нате, говорит, чтоб завтра было готово. Мне звонят из госпиталя в Монгу и говорят, что Минздрав на меня жалуется, что я им тут докучаю и не даю нормально работать. Ох уж эта Африка…
Новая неделя, идём продлевать визу. Нет, фигушки. Вы уже три месяца в стране, пора выезжать. Где ваш обратный билет?

22 ноября. Пришлось покупать пермит. Оказывается, стоит он не 500, а чуть больше 200 долларов. Практически последние деньги, остаётся на пару недель на проживание и питание.
Продолжаю ходить в Минздрав каждый день. Ноги болят. Последствия малярии, недоедание, переутомление и хронический стресс.
10 декабря. Накануне в субботу вечером Денис с Роксаланой ходили на какой-то концерт, я в это время сбегал в магазин за продуктами. Мучаюсь от бессонницы, уснул только в пятом часу. Воскресное утро, в шесть утра опять пинком открывается дверь в мою комнату.
- Дмитрий, вы не спите?
- Нет…
- Вы вчера вечером выходили из дома?
- Да, всё закрыл на ключ и вышел минут на двадцать…
- Меня это не волнует. У кое-кого пропало кое-что. Поэтому вы сегодня съезжаете. Вы поняли?
- Да, понял.
Неужели опять колбасу кто-то сожрал? Когда же это всё кончится…
В ушах звенит, голова кружится. Надо сесть и попытаться понять, что произошло.
Спать всё равно не смогу. Иду в церковь на молитву и на воскресное богослужение. Один брат из тех, кто часто бывал на утренних молитвах, заметил как мне плохо, и после собрания обнял меня и сунул в карман 200 квача ($20). Возвращаюсь часам к десяти, снова зашиваю рюкзак и пытаюсь обдумать, что же дальше делать.
- Дмитрий, вы ещё здесь? Чтоб до 12 вас тут не было!

11 утра, я на улице. В кармане эквивалент 50 долларов, чужая страна, не знаю куда идти.
Иду по Zambezi road, заглядываю в гестхаузы. Самые дешёвые стоят по 300 квача в день, мне едва ли хватит на два дня. Иду дальше, молюсь, пою и прославляю Бога.
Вспомнил про пастора Какене, служителя чёрной пятидесятнической церкви, с которым познакомился ещё в сентябре. Тогда он пророчествовал что «эта работа будет твоей!» и предлагал мне поселиться у него в пристройке. Стоило это 110 долларов в месяц. Конечно, дешевле чем 300 у Дениса. Но это было далеко за городом, и комнатка оказалась пустой. Надо было самому искать где купить кровать, стул, отмывать стены и полы. Даже лампочки в потолке не было. На тот момент я вежливо отказался. До его церкви идти больше часа. За спиной рюкзак 25 кило, два пакета в руках и зонтик под мышкой. Жара…
Через одинадцать дней мне сорок. Назначенные сроки выходят, я так ничего и не добился.
Дошёл до церкви, свалился на стул и тяжело дышал. Пастор Какене через час закончил службу и подошёл поздороваться.
- К сожалению, я сдал эту комнату и она сейчас занята. Быть может, через пару недель освободится.
- Пожалуйста, помогите. Спросите у кого-нибудь, кто смог бы меня принять. Мне негде ночевать.
- Ок, я поговорю с супругой. Посидите здесь и подождите.
И уезжает на шесть часов. Я смотрю в интернете цены на авиабилеты до Ташкента. Нет, никаких денег на карточке не хватит. Подорожали ещё вдвое. Несколько друзей прознали про мои проблемы и предложили отправить денег, по 50-100 долларов каждый. Я вежливо отказывался, но теперь придётся попросить о помощи. Пока ходил в Минздрав, по ходу забирал деньги из офисов Western Union.
Вечером после семи возвращается и говорит – едем ко мне. По дороге я рассказываю где пропадал два месяца. Приезжаем в тот же дом за городом. Заходим в зал, он показывает мне на диван в углу.
- Нравится? Можешь ночевать здесь.
- Огромное спасибо! Я помню, вы говорили 1200 квача в месяц, это 40 квача в день…
- Нет, не сорок. Я говорил про эти деньги насчёт пристройки во дворе. А здесь мой дом. Если тебя устраивает и хочешь здесь ночевать, то для тебя бесплатно. Я не возьму с тебя ни копейки. Продолжай ходить в Минздрав и надоедать им, пока не получишь все документы. Живи здесь столько, сколько потребуется.

Я уже был на пределе и просто расплакался…
Снова затеплилась надежда. Может, наконец, доделают эти документы?

Каждый день хожу в Минздрав. Теперь это ещё на час дальше. Да, да, конечно, документ уже сделан, остались только две подписи… Ох, сколько можно? Если б выполнили обещание, то posting letter был бы готов ещё в сентябре, а я б уже получил две зарплаты и спокойно работал в Монгу. Зачем они так издеваются надо мною?
Tags: случай из жизни
Subscribe

Posts from This Journal “случай из жизни” Tag

  • Надо ли лечить уреаплазмы?

    Этот вопрос я слышу регулярно последние 15 лет. Обычно я говорю, что уреаплазмы совершенно здоровы и лечить их не нужно. Но есть в нашем прекрасном…

  • Диалоги

    На фото зефир с красной алычой. Принесла пацинтка для радости. Записалась на кулинарные курсы, теперь творит и всех угощает. Еще мне принесли…

  • Не все толстые просто толстые

    В РМЖ № 22 от 2017 г опубликован прекрасный случай из МОНИКИ. Чем примечательная эта история? Во-первых, все закончилось хорошо, что само по себе…

promo medgyna may 6, 2015 19:10 6
Buy for 30 tokens
Акушерско-гинекологическая служба "АТЕ- clinic" Большинство женских проблем намного легче предупредить, чем мужественно с ними бороться. Сегодня мы предлагаем нашим пациенткам новую концепцию акушерско-гинекологической помощи. Диагностика и лечение заболеваний, несомненно, важнейшее…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 8 comments