medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Не все толстые просто толстые

В РМЖ № 22 от 2017 г опубликован прекрасный случай из МОНИКИ.
Чем примечательная эта история? Во-первых, все закончилось хорошо, что само по себе замечательно. Во-вторых, случай довольно редкий. И, в-третьих, как обычно, до наступления беременности никто не почесался. Это очень характерно для Московской области. Несмотря на очевидную близость к крупнейшим и лучшим клиникам страны, уровень медицины в МО по-прежнему удручающе низкок.

Героине этой волшебной истории 30 лет. С 18-летнего возраста (2004 г) ее беспокоили нерегулярные менструации, в связи с чем девушка обращалась к гинекологу по месту жительства. Вроде бы какое-то обследование проводилось, но ничего не нашли и ничего не лечили. Месячные так и приходили нерегулярно, но девушка сочла вопрос закрытым.

Через 6 лет (22 года - 2010 г) девушка как-то стремительно растолстела. За 6 мес в весе прибавила порядка 20 кг. В это же время появился рост волос на лице, в области ареол молочных желез, внутренней поверхности бедер и белой линии живота. Стали легко появляться синяки, а артериальное давление повышалось до 170/120 мм рт. ст.


По месту жительства проведено обследование: уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), эстрадиола, дегидроэпиандростерона-сульфата (ДЭА-С), прогестерона, тестостерона, пролактина были в пределах нормы.

Неоднократно до 2014 г. определялся уровень кортизола в крови утром, который был в пределах нормальных значений.
Просто обожаю эти попытки диагностики с помощью исследования сывороточного кортизола.
Давным давно известно (лет пять назад мною писано), что если хочется искать, то следует определять уровень свободного кортизола в суточной моче или ночной слюне. У кушингов в сыворотке будет все ок.
И
сследование кортизола крови вне пробы с дексаметазоном нецелесообразно!

Тем не менее, одократно определили уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ), который оказался сниженным (<5 пг/мл, норма – 5–46 пг/мл). Думаете сделали какие-то выводы? Да ничуть. Просто еще разок покормили коммерческую лабораторию.

В 2014 г. у пациентки наконец-то нашли болезнь - сахарный диабет 2-го типа. Назначили метформин 2000 мг/сут, на фоне которого гликированный гемоглобин (HbA1c) был в пределах 6–7%. С декабря 2015 г. менструации полностью прекратились, но пациентку это не особенно напрягло. В марте 2016 г она, наконец-то, обратилась к гинекологу, который - па-бам! - диагностировал беременность! С декабря 2015 г. по март 2016 г. пациентка продолжала принимать метформин и валсартан и гидрохлортиазидом.

Если небеременная толстая женщина с сахарным диабетом-2 и артериальной гипертензией мало кого волновала, то беременность резко изменила ситуацию. Материнская смерть - это не шуточки. Были приложены определенные усилия и пациентку госпитализировали в отделение терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» для коррекции сахароснижающей и гипотензивной терапии. Срок беременности к этому моменту составил 15 недель.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на сухость во рту, учащенное обильное мочеиспускание, жажду, жгучие боли в области сердца, возникающие при эмоциональном стрессе или повышении артериального давления, слабость, легкое образование гематом, избыточный рост волос на лице, отечность и округление лица, отеки голеней и стоп.

При осмотре в отделении: рост – 156 см, масса тела – 78,2 кг (до беременности – 76 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 31,2 кг/м2). Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, с преимущественным отложением в области живота, а также с отложением над VII шейным позвонком; стрии бледные, короткие и узкие. Отмечены округление и гиперемия лица, гирсутизм (12 баллов по шкале Феримана – Голвея). Голени и стопы отечны. Онихомикоз. АД – 130/90 мм рт. ст. В остальном по органам и системам без особенностей.

При лабораторном обследовании не выявлено клинически значимых изменений в общих анализах крови и мочи, в биохимическом анализе крови обращал на себя внимание высокий уровень общего холестерина (8,6 ммоль/л), уровни калия и натрия были в пределах референсной нормы, гликированный гемоглобин составлял 6,4%.

Наконец-то был заподозрен гиперкортицизм, в связи с чем было проведено дополнительное обследование. Дважды выявлено повышение уровня свободного кортизола в суточной моче (1475 и 1511 нмоль/сут при норме 138,0–524,4 нмоль/сут), повышение уровня кортизола в крови с нарушением суточного ритма секреции (утром – 868 нмоль/л (норма – 190–650 нмоль/л), вечером – 995 нмоль/л (норма – 50–350 нмоль/л)). Также выявлен сниженный уровень АКТГ плазмы (<1,11 пмоль/л как в 08:00, так и в 23:00 (норма – 1,5–11).


По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) в области левого надпочечника выявлено объемное образование округлой формы с ровными, четкими контурами, однородной структуры, размерами 32 х 30 мм.

Таким образом, по данным лабораторно-инструментального обследования был подтвержден АКТГ-независимый синдром Иценко-Кушинга (кортикостерома левого надпочечника).

Поставить этот диагноз во время беременности, кстати, весьма не просто. Во первых, для этого состояния характерно нарушение овуляторной функции и бесплодие. Во-вторых, чаще всего беременности заканчиваются выкидышами на ранних сроках. В настоящее время в мире описано около 150 случаев эндогенного гиперкортицизма при беременности. Известно, что гиперкортицизм увеличивает частоту спонтанных абортов, перинатальной смертности, преждевременных родов и внутриутробной задержки роста плода. Центрипитальное перераспределение подкожной жировой клетчатки, появление багровых стрий в области живота, повышение АД и нарушение толерантности к глюкозе могут быть связаны с течением беременности. В обсуждаемом случае, безусловно, догадка базировалась на хорошем сборе анамнеза: все появилось до беременности -абдоминальное ожирение, плетора, гирсутизм, нарушения менструального цикла, повышение АД, нарушение углеводного обмена. Нормальный сбор анамнеза позволил сформулировать нормальную диагностическую гипотезу и провести правильное обследование.

Беременность приводит к значительным эндокринным изменениям, которые пришлось учитывать при диагностике гиперкортицизма. Уровень кортизола в плазме беременной женщины физиологически увеличивается. Это происходит из-за роста продукции эстрогенов, которые резко увеличивают уровень кортикостероид-связывающего глобулина. Клиренс кортизола уменьшается, однако его синтез не увеличивается. Несмотря на все изменения, в большинстве случаев у здоровых беременных сохраняется нормальный суточный ритм, хотя и с более высокими значениями. У беременных с синдромом Иценко – Кушинга суточный ритм секреции кортизола нарушается, но диагностические критерии для ночного уровня кортизола не установлены. Так же не проводят беременным ночную дексаметазоновую пробу с 1 мг, т. к. физиологические изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси приводят к большому количеству ложноположительных ответов, и нормы подавления для беременных не разработаны.

При нормальном течении беременности уровень суточной экскреции кортизола с мочой в I триместре не выходит за границы референсных значений, а во II и III триместрах увеличивается до 3-кратного значения. Таким образом, диагностическим маркером эндогенного гиперкортицизма во время беременности может быть превышение уровня суточного кортизола мочи в 3 раза и выше верхней границы нормы.

У  пациентки эндогенный гиперкортицизм был подтвержден на основании клинической картины, которая развилась еще до беременности, а также по результатам лабораторной диагностики (3-кратное повышение уровня суточной экскреции свободного кортизола с мочой в самом начале II триместра и нарушение суточного ритма секреции кортизола плазмы с превышением значений кортизола).

Исследование АКТГ применяется для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимых и АКТГ-независимых форм гиперкортицизма.
Физиологически во время нормальной беременности уровень АКТГ подавлен, при этом самые низкие уровни АКТГ определяются в начале беременности, затем повышаются, достигая максимума между 26-й нед. и окончанием беременности. В то же время при всех формах синдрома Иценко – Кушинга при беременности уровень АКТГ может быть нормальным или повышенным вторично из-за плацентарной кортикотропин-рилизинг-гормон-стимулированной продукции АКТГ гипофизом. Применение у беременных общепопуляционных диагностических значений АКТГ для верификации этиологии эндогенного гиперкортицизма может привести к неверной диагностике. Только при явном повышении уровня АКТГ можно рассмотреть вопрос о наличии АКТГ-зависимого гиперкортицизма. В нашем случае АКТГ у больной был значительно подавлен, но с учетом срока беременности это могло быть физиологическим. При диагностике мы учитывали значения АКТГ, полученные до беременности, которые подтверждали надпочечниковый генез гиперкортицизма.

Следующий этап диагностики – визуализирующие исследования, которые при беременности играют большую роль в связи с объективными ограничениями лабораторных методов. Чувствительность УЗИ для выявления образований надпочечников составляет 89–97% и не имеет ограничений применения при беременности. МРТ и мультиспиральная компьютерная томография имеют примерно одинаковую чувствительность (90–100%) и специфичность (70–80%). Для снижения радиационного воздействия на плод предпочтительно использовать УЗИ или МРТ, которая позволяет получить изображение более высокого качества для лучшей предоперационной подготовки. МРТ абсолютно безопасно проводить в III триместре (после 32-й нед. гестации) и во II триместре после оценки соотношения пользы и риска. Контрастное усиление у беременных не проводится.

Лечение: пациентку перевели на инсулин, для коррекции артериальной гипертензии дали метилдопу. После компенсации в мае 2016 г. в отделении хирургической эндокринологии ГБУЗ «МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» выполнена эндоскопическая левосторонняя адреналэктомия. При гистологическом исследовании: смешанно-клеточная (хромофобная и эозинофильная) аденома коры надпочечника (Weiss 1 балл). В раннем послеоперационном периоде в связи с нестабильностью АД и высокой вероятностью развития надпочечниковой недостаточности была начата заместительная терапия глюкокортикоидами. После операции уменьшена доза инсулина продленного действия и гипотензивных препаратов. Выписана в стабильном состоянии под наблюдение специалистов ГБУЗ «МО МОНИИАГ».

Состояние оставалось стабильным до родов: доза инсулина не увеличивалась, однако потребовалась коррекция гипотензивной терапии, и после 25-й нед. беременности больная принимала амлодипин и атенолол, доза гидрокортизона была снижена с 20 мг/сут до 15 мг/сут.

С учетом тяжелой первичной хронической фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода 3-й степени, выраженного маловодия и высокого перинатального риска у беременной в доношенном сроке гестации 38 нед. 15.09.2016 г. было проведено оперативное родоразрешение. Извлечен доношенный мальчик весом 1900 г, ростом 44 см, оценка состояния по шкале Апгар – 7/8 баллов, имелись задержка внутриутробного роста 3-й степени и гипотрофия 2-й степени. Лабораторных и клинических симптомов гипогликемии и надпочечниковой недостаточности у новорожденного не было. В послеоперационном периоде пациентке была отменена инсулинотерапия, гликемия оставалась в пределах нормы, доза гидрокортизона была снижена до 10 мг/сут.

При контрольном визите в нашу клинику (через 3 мес. после родоразрешения) данных за нарушение углеводного обмена по результатам орального глюкозо-толерантного теста не получено, вес снизился на 9 кг (до 69 кг), уменьшилась выраженность гирсутизма (до 6 баллов). Гидрокортизон и гипотензивные препараты отменены. Состояние пациентки стабильное, ребенок растет и развивается соответственно возрасту.

Выводы? Какие тут могут быть выводы. МОНИКИ и МОНИИАГ сработали отлично. Все живы и почти здоровы. Но весь этот врачебный подвиг никому бы не понадобился, если бы кто-то на территории включил мозги, а не отфутболил толсую усатую девочку с повышенным давлением


Tags: гиперандрогения, случай из жизни
Subscribe

Posts from This Journal “случай из жизни” Tag

  • Обильные месячные — норма или болезнь?

    Тест: тяжелые ли у вас менструации и несколько способов привести месячные «в норму» Даша (имя изменено) пришла к нам в клинику с…

  • Надо ли лечить уреаплазмы?

    Этот вопрос я слышу регулярно последние 15 лет. Обычно я говорю, что уреаплазмы совершенно здоровы и лечить их не нужно. Но есть в нашем прекрасном…

  • Диалоги

    На фото зефир с красной алычой. Принесла пацинтка для радости. Записалась на кулинарные курсы, теперь творит и всех угощает. Еще мне принесли…

promo medgyna май 6, 2015 19:10 6
Buy for 30 tokens
Акушерско-гинекологическая служба "АТЕ- clinic" Большинство женских проблем намного легче предупредить, чем мужественно с ними бороться. Сегодня мы предлагаем нашим пациенткам новую концепцию акушерско-гинекологической помощи. Диагностика и лечение заболеваний, несомненно, важнейшее…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 9 comments