medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Categories:

Не все толстые просто толстые

В РМЖ № 22 от 2017 г опубликован прекрасный случай из МОНИКИ.
Чем примечательная эта история? Во-первых, все закончилось хорошо, что само по себе замечательно. Во-вторых, случай довольно редкий. И, в-третьих, как обычно, до наступления беременности никто не почесался. Это очень характерно для Московской области. Несмотря на очевидную близость к крупнейшим и лучшим клиникам страны, уровень медицины в МО по-прежнему удручающе низкок.

Героине этой волшебной истории 30 лет. С 18-летнего возраста (2004 г) ее беспокоили нерегулярные менструации, в связи с чем девушка обращалась к гинекологу по месту жительства. Вроде бы какое-то обследование проводилось, но ничего не нашли и ничего не лечили. Месячные так и приходили нерегулярно, но девушка сочла вопрос закрытым.

Через 6 лет (22 года - 2010 г) девушка как-то стремительно растолстела. За 6 мес в весе прибавила порядка 20 кг. В это же время появился рост волос на лице, в области ареол молочных желез, внутренней поверхности бедер и белой линии живота. Стали легко появляться синяки, а артериальное давление повышалось до 170/120 мм рт. ст.


По месту жительства проведено обследование: уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), эстрадиола, дегидроэпиандростерона-сульфата (ДЭА-С), прогестерона, тестостерона, пролактина были в пределах нормы.

Неоднократно до 2014 г. определялся уровень кортизола в крови утром, который был в пределах нормальных значений.
Просто обожаю эти попытки диагностики с помощью исследования сывороточного кортизола.
Давным давно известно (лет пять назад мною писано), что если хочется искать, то следует определять уровень свободного кортизола в суточной моче или ночной слюне. У кушингов в сыворотке будет все ок.
И
сследование кортизола крови вне пробы с дексаметазоном нецелесообразно!

Тем не менее, одократно определили уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ), который оказался сниженным (<5 пг/мл, норма – 5–46 пг/мл). Думаете сделали какие-то выводы? Да ничуть. Просто еще разок покормили коммерческую лабораторию.

В 2014 г. у пациентки наконец-то нашли болезнь - сахарный диабет 2-го типа. Назначили метформин 2000 мг/сут, на фоне которого гликированный гемоглобин (HbA1c) был в пределах 6–7%. С декабря 2015 г. менструации полностью прекратились, но пациентку это не особенно напрягло. В марте 2016 г она, наконец-то, обратилась к гинекологу, который - па-бам! - диагностировал беременность! С декабря 2015 г. по март 2016 г. пациентка продолжала принимать метформин и валсартан и гидрохлортиазидом.

Если небеременная толстая женщина с сахарным диабетом-2 и артериальной гипертензией мало кого волновала, то беременность резко изменила ситуацию. Материнская смерть - это не шуточки. Были приложены определенные усилия и пациентку госпитализировали в отделение терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» для коррекции сахароснижающей и гипотензивной терапии. Срок беременности к этому моменту составил 15 недель.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на сухость во рту, учащенное обильное мочеиспускание, жажду, жгучие боли в области сердца, возникающие при эмоциональном стрессе или повышении артериального давления, слабость, легкое образование гематом, избыточный рост волос на лице, отечность и округление лица, отеки голеней и стоп.

При осмотре в отделении: рост – 156 см, масса тела – 78,2 кг (до беременности – 76 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 31,2 кг/м2). Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, с преимущественным отложением в области живота, а также с отложением над VII шейным позвонком; стрии бледные, короткие и узкие. Отмечены округление и гиперемия лица, гирсутизм (12 баллов по шкале Феримана – Голвея). Голени и стопы отечны. Онихомикоз. АД – 130/90 мм рт. ст. В остальном по органам и системам без особенностей.

При лабораторном обследовании не выявлено клинически значимых изменений в общих анализах крови и мочи, в биохимическом анализе крови обращал на себя внимание высокий уровень общего холестерина (8,6 ммоль/л), уровни калия и натрия были в пределах референсной нормы, гликированный гемоглобин составлял 6,4%.

Наконец-то был заподозрен гиперкортицизм, в связи с чем было проведено дополнительное обследование. Дважды выявлено повышение уровня свободного кортизола в суточной моче (1475 и 1511 нмоль/сут при норме 138,0–524,4 нмоль/сут), повышение уровня кортизола в крови с нарушением суточного ритма секреции (утром – 868 нмоль/л (норма – 190–650 нмоль/л), вечером – 995 нмоль/л (норма – 50–350 нмоль/л)). Также выявлен сниженный уровень АКТГ плазмы (<1,11 пмоль/л как в 08:00, так и в 23:00 (норма – 1,5–11).


По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) в области левого надпочечника выявлено объемное образование округлой формы с ровными, четкими контурами, однородной структуры, размерами 32 х 30 мм.

Таким образом, по данным лабораторно-инструментального обследования был подтвержден АКТГ-независимый синдром Иценко-Кушинга (кортикостерома левого надпочечника).

Поставить этот диагноз во время беременности, кстати, весьма не просто. Во первых, для этого состояния характерно нарушение овуляторной функции и бесплодие. Во-вторых, чаще всего беременности заканчиваются выкидышами на ранних сроках. В настоящее время в мире описано около 150 случаев эндогенного гиперкортицизма при беременности. Известно, что гиперкортицизм увеличивает частоту спонтанных абортов, перинатальной смертности, преждевременных родов и внутриутробной задержки роста плода. Центрипитальное перераспределение подкожной жировой клетчатки, появление багровых стрий в области живота, повышение АД и нарушение толерантности к глюкозе могут быть связаны с течением беременности. В обсуждаемом случае, безусловно, догадка базировалась на хорошем сборе анамнеза: все появилось до беременности -абдоминальное ожирение, плетора, гирсутизм, нарушения менструального цикла, повышение АД, нарушение углеводного обмена. Нормальный сбор анамнеза позволил сформулировать нормальную диагностическую гипотезу и провести правильное обследование.

Беременность приводит к значительным эндокринным изменениям, которые пришлось учитывать при диагностике гиперкортицизма. Уровень кортизола в плазме беременной женщины физиологически увеличивается. Это происходит из-за роста продукции эстрогенов, которые резко увеличивают уровень кортикостероид-связывающего глобулина. Клиренс кортизола уменьшается, однако его синтез не увеличивается. Несмотря на все изменения, в большинстве случаев у здоровых беременных сохраняется нормальный суточный ритм, хотя и с более высокими значениями. У беременных с синдромом Иценко – Кушинга суточный ритм секреции кортизола нарушается, но диагностические критерии для ночного уровня кортизола не установлены. Так же не проводят беременным ночную дексаметазоновую пробу с 1 мг, т. к. физиологические изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси приводят к большому количеству ложноположительных ответов, и нормы подавления для беременных не разработаны.

При нормальном течении беременности уровень суточной экскреции кортизола с мочой в I триместре не выходит за границы референсных значений, а во II и III триместрах увеличивается до 3-кратного значения. Таким образом, диагностическим маркером эндогенного гиперкортицизма во время беременности может быть превышение уровня суточного кортизола мочи в 3 раза и выше верхней границы нормы.

У  пациентки эндогенный гиперкортицизм был подтвержден на основании клинической картины, которая развилась еще до беременности, а также по результатам лабораторной диагностики (3-кратное повышение уровня суточной экскреции свободного кортизола с мочой в самом начале II триместра и нарушение суточного ритма секреции кортизола плазмы с превышением значений кортизола).

Исследование АКТГ применяется для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимых и АКТГ-независимых форм гиперкортицизма.
Физиологически во время нормальной беременности уровень АКТГ подавлен, при этом самые низкие уровни АКТГ определяются в начале беременности, затем повышаются, достигая максимума между 26-й нед. и окончанием беременности. В то же время при всех формах синдрома Иценко – Кушинга при беременности уровень АКТГ может быть нормальным или повышенным вторично из-за плацентарной кортикотропин-рилизинг-гормон-стимулированной продукции АКТГ гипофизом. Применение у беременных общепопуляционных диагностических значений АКТГ для верификации этиологии эндогенного гиперкортицизма может привести к неверной диагностике. Только при явном повышении уровня АКТГ можно рассмотреть вопрос о наличии АКТГ-зависимого гиперкортицизма. В нашем случае АКТГ у больной был значительно подавлен, но с учетом срока беременности это могло быть физиологическим. При диагностике мы учитывали значения АКТГ, полученные до беременности, которые подтверждали надпочечниковый генез гиперкортицизма.

Следующий этап диагностики – визуализирующие исследования, которые при беременности играют большую роль в связи с объективными ограничениями лабораторных методов. Чувствительность УЗИ для выявления образований надпочечников составляет 89–97% и не имеет ограничений применения при беременности. МРТ и мультиспиральная компьютерная томография имеют примерно одинаковую чувствительность (90–100%) и специфичность (70–80%). Для снижения радиационного воздействия на плод предпочтительно использовать УЗИ или МРТ, которая позволяет получить изображение более высокого качества для лучшей предоперационной подготовки. МРТ абсолютно безопасно проводить в III триместре (после 32-й нед. гестации) и во II триместре после оценки соотношения пользы и риска. Контрастное усиление у беременных не проводится.

Лечение: пациентку перевели на инсулин, для коррекции артериальной гипертензии дали метилдопу. После компенсации в мае 2016 г. в отделении хирургической эндокринологии ГБУЗ «МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» выполнена эндоскопическая левосторонняя адреналэктомия. При гистологическом исследовании: смешанно-клеточная (хромофобная и эозинофильная) аденома коры надпочечника (Weiss 1 балл). В раннем послеоперационном периоде в связи с нестабильностью АД и высокой вероятностью развития надпочечниковой недостаточности была начата заместительная терапия глюкокортикоидами. После операции уменьшена доза инсулина продленного действия и гипотензивных препаратов. Выписана в стабильном состоянии под наблюдение специалистов ГБУЗ «МО МОНИИАГ».

Состояние оставалось стабильным до родов: доза инсулина не увеличивалась, однако потребовалась коррекция гипотензивной терапии, и после 25-й нед. беременности больная принимала амлодипин и атенолол, доза гидрокортизона была снижена с 20 мг/сут до 15 мг/сут.

С учетом тяжелой первичной хронической фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода 3-й степени, выраженного маловодия и высокого перинатального риска у беременной в доношенном сроке гестации 38 нед. 15.09.2016 г. было проведено оперативное родоразрешение. Извлечен доношенный мальчик весом 1900 г, ростом 44 см, оценка состояния по шкале Апгар – 7/8 баллов, имелись задержка внутриутробного роста 3-й степени и гипотрофия 2-й степени. Лабораторных и клинических симптомов гипогликемии и надпочечниковой недостаточности у новорожденного не было. В послеоперационном периоде пациентке была отменена инсулинотерапия, гликемия оставалась в пределах нормы, доза гидрокортизона была снижена до 10 мг/сут.

При контрольном визите в нашу клинику (через 3 мес. после родоразрешения) данных за нарушение углеводного обмена по результатам орального глюкозо-толерантного теста не получено, вес снизился на 9 кг (до 69 кг), уменьшилась выраженность гирсутизма (до 6 баллов). Гидрокортизон и гипотензивные препараты отменены. Состояние пациентки стабильное, ребенок растет и развивается соответственно возрасту.

Выводы? Какие тут могут быть выводы. МОНИКИ и МОНИИАГ сработали отлично. Все живы и почти здоровы. Но весь этот врачебный подвиг никому бы не понадобился, если бы кто-то на территории включил мозги, а не отфутболил толсую усатую девочку с повышенным давлением


Tags: гиперандрогения, случай из жизни
Subscribe

Posts from This Journal “случай из жизни” Tag

  • «HeLa» - история о смерти и бессмертии

    Я начала рассказывать о исследованиях эффективности и безопасности спермицидов и споткнулась о необходимость объяснить, что такое клеточные культуры…

  • Обильные месячные — норма или болезнь?

    Тест: тяжелые ли у вас менструации и несколько способов привести месячные «в норму» Даша (имя изменено) пришла к нам в клинику с…

  • Надо ли лечить уреаплазмы?

    Этот вопрос я слышу регулярно последние 15 лет. Обычно я говорю, что уреаплазмы совершенно здоровы и лечить их не нужно. Но есть в нашем прекрасном…

promo medgyna september 3, 11:29 6
Buy for 300 tokens
Хапнула от жадности полный текст из The Lancet 29 августа 2019 Это большой метаанализ, который подтверждает, что любой вариант МГТ (за исключением вагинальных эстрогенов) повышает риск рака молочной железы. Риск сохраняется высоким несколько лет после прекращения применения МГТ, зависит от…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 9 comments