medgyna (medgyna) wrote,
medgyna
medgyna

Многоводие и маловодие

Публикация для профи
Отличный переводной обзор от Тараса Игоревича Сушко
Источник
Авторы:
Dr. Ghidini – профессор Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, директор перинатального диагностического центра, Александрия, Вирджиния.
Dr. Schilirò – врач, акушер-гинеколог, Университет Милано-Бикокка, Монца, Италия.
Dr. Locatelli – доцент Университета Милано-Бикокка, Монца, Италия, директор департамента акушерства и гинекологии больницы Carate-Giussano, Италия.
Оценка объема амниотической жидкости (ОАЖ) является неотъемлемой частью антенатальной ультразвуковой оценки во время скрининговых обследований, целевых анатомических исследований и при проведении оценки состояния плода. Аномальный ОАЖ связан с повышенным риском перинатальной смертности и рядом неблагоприятных перинатальных осложнений, включая преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), аномалии плода, патологический вес при рождении и повышенный риск проведения акушерского вмешательства.

В недавнем систематическом обзоре была продемонстрирована связь между олигогидрамнионом, весом при рождении < 10-го процентиля и перинатальной смертностью, а также между полигидрамнионом, весом при рождении > 90-го процентиля и перинатальной смертностью. Однако в качестве предиктора, одного только показателя ОАЖ, как правило, недостаточно.
Как оценивать ОАЖ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным практическим методом оценки ОАЖ. Субъективная оценка ОАЖ должна проводиться при каждом антенатальном УЗИ, при этом внутриисследовательское и межисследовательское согласование составляет 84% и 96% соответственно. Однако субъективная оценка не дает численного значения, которое можно было бы использовать для сравнения пациентов и динамического наблюдения за изменениями ОАЖ в течение времени. Объективные данные необходимы тогда, когда определяются отклонения при субъективной оценке у пациентов с повышенным перинатальным риском (таблица 1) и у всех пациентов, которые обследуются в конце третьего триместра или в послеродовом периоде.

Показания для антенатальной объективной оценки объема амниотической жидкости
Показания со стороны матери
Гипертензия
Гипертиреоидизм
Гемоглобинопатия
Заболевание сердца с цианозом, системная красная волчанка
Хроническая почечная недостаточность
Сахарный диабет
Антифосфолипидный синдром
Показания, связанные с беременностью
Гипертензия беременных
Снижение активности плода
Внутриутробная задержка роста плода
Изоиммунизация
Анамнез антенатальной гибели плода
Многоплодная беременность
Гестационный диабет
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Хроническая отслойка плаценты

Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) и измерение глубины наибольшего кармана (ГНК) являются наиболее используемыми полуколичественными методами. Цветная доплерография не улучшает диагностическую точность ультразвуковой оценки ОАЖ. Однако эта методика может быть эффективной тогда, когда визуализация свободных от пуповины карманов жидкости затруднена (например, при ожирении).
ИАЖ рассчитывается путем суммирования глубины в сантиметрах 4 разных карманов жидкости, которые не содержат пуповины или конечностей плода, в 4 квадрантах живота, при этом датчик располагается перпендикулярно полу, а пупок используется в качестве контрольной точки.
ГНК является вертикальным размером самого большого кармана с амниотической жидкостью (с горизонтальным измерением не менее 1 см), который не содержит пуповины или конечностей плода и измеряется под прямым углом к контуру матки и перпендикулярно полу. ГНК является критерием, который используется в биофизическом профиле для документирования соответствия ОАЖ.
Наиболее часто используемыми диагностическими ультразвуковыми критериями для отклонений ОАЖ являются полигидрамнион: ГНК > 8 см или ИАЖ > 25 см, и олигогидрамнион: ГНК < 2 см или ИАЖ < 5 см.
Ультразвуковая оценка ОАЖ плохо коррелирует с прямыми измерениями амниотической жидкости. В таблице 2 перечислены диагностические показатели измерения ОАЖ в отношении фактического объема, измеренного с помощью добавления красителя (олигогидрамнион определяется при ОАЖ < 500 мл, полигидрамнион определяется при ОАЖ > 1500 мл).

Использование процентилей, а не фиксированных пороговых значений, при определении низкого или высокого уровня ОАЖ не улучшает точность ИАЖ. В таблице 3 показаны наиболее распространенные «подводные камни» при оценке ОАЖ.

«Подводные камни» при оценке ОАЖ

  • Чрезмерное давление на матку абдоминальным датчиком приводит к недооценке ИАЖ и ГНК

  • Артефактные эхо-сигналы (особенно у пациентов с ожирением) приводят к недооценке ИАЖ и ГНК;

  • «Свободноплавающие частицы» в третьем триместре приводят к недооценке ИАЖ и ГНК;

  • Измерение карманов в самом большом не перпендикулярном диаметре приводит к переоценке AFI и ГНК.

Преимущества и ограничения ИАЖ и ГНК
В обзоре, в котором сравнивались ИАЖ и ГНК, было показано, что использование ИАЖ приводит к гипердиагностике олигогидрамниона, что приводит к ненужным вмешательствам (например, стимуляции родовой деятельности), что зачастую связано с увеличением количества осложнений, без улучшения результатов в перинатальном периоде. Таким образом, измерение ГНК может быть более подходящим методом оценки ОАЖ во время динамического наблюдения за плодом в предродовом периоде, особенно в том случае, когда ложноположительная диагностика может приводить к ятрогенному преждевременному родоразрешению.
В недавнем систематическом обзоре сообщалось об улучшении положительного коэффициента правдоподобия (КП) ГНК по сравнению с ИАЖ для прогнозирования неблагоприятного протекания перинатального периода (КП 6.2, 95% ДИ=2.3-16.9 против 2,7, 95% ДИ=1.3-5.7), но не для веса при рождении < 10-го процентиля (КП 2,6, 95% ДИ=1,7-4,0 против 2,6, 95% ДИ=1,9-3,5) в присутствии олигогидрамниона.
Для повышения надежности результатов может быть полезным проведение повторных измерений при наличии патологических показателей. Результаты оценки ОАЖ следует оценивать совместно с другими клиническими и ультразвуковыми показателями для более точной интерпретации их значений и оптимального ведения беременности.
ОЛИГОГИДРАМНИОН (МАЛОВОДИЕ)
Распространенность и причины
Распространенность сниженного ОАЖ варьирует от 0,5% до 5%, в зависимости от исследуемой популяции и самого понятия олигогидрамниона. Этиология варьирует в зависимости от тяжести и триместра, в котором диагностируется олигогидрамнион.
В первом триместре олигогидрамнион является достаточно редкой находкой, которая обычно связана с плохим прогнозом. Причины его развития включают: врожденную аномалию сердца, хромосомную анеуплоидию, внутриутробную гибель плода и преждевременный разрыв плодных оболочек. На этом этапе олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, после проведения биопсии ворсин хориона), также его причина может быть неизвестной.
Олигогидрамнион – редкая находка во втором триместре. Причины на этом этапе развития включают: врожденную обструкцию мочевых путей (51%), преждевременный разрыв плодных оболочек (34%), отслойку плаценты, амниохорионическую сепарацию (7%) и раннюю и тяжелую задержку внутриутробного развития плода (5%). В 3% случаев причина развития неизвестна.
В третьем триместре частота диагностики олигогидрамниона составляет 3%-5% в предродовых сроках беременности и 5%-11% в сроке между 40 неделями и 41,6 неделями гестации. Причины развития на этом этапе включают: преждевременный разрыв плодных оболочек, задержку внутриутробного развития плода (ЗВРП), отслойку плаценты, амниохорионическую сепарацию и аномалии плода. На этой стадии олигогидрамнион также может быть обусловлен ятрогенными причинами (например, применением ингибиторов АПФ или ингибиторов простагландинсинтазы), также его причина может быть неизвестной.
Последствия
Во втором триместре длительное наличие олигогидрамниона увеличивает риск гипоплазии легочной артерии, аномалий развития грудной клетки, деформации конечностей и контрактур.
В срок родов наличие олигогидрамниона увеличивает вероятность применения методов индукции родовой деятельности, риск частоты сердечных сокращений плода (ЧССП) II категории во время родов и частоту выбора метода родоразрешения путем кесарева сечения. Влияние этого состояния на неблагоприятный неонатальный прогноз в литературе описано не достаточно.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
Пограничное значение ИАЖ (5,1 см-8 см)
Не существует четкой доказательной базы, на основании которой можно было бы рекомендовать какое-либо вмешательство при наличии пограничного значения ИАЖ (от 5,1 см до 8 см) в третьем триместре беременности. Сонографическая оценка биометрических показателей плода может быть предметом дискуссии, поскольку ЗВРП может быть связана с уменьшением ОАЖ.
Обычной практикой является мониторинг этого состояния (например, повторная оценка ОАЖ два раза в неделю), поскольку со временем показатели могут ухудшаться. Если при динамическом исследовании параметры ОАЖ нормальные, наблюдение может быть прекращено.
Олигогидрамнион (ИАЖ ≤ 5 см или ГНК <2 см)
Исключение наличия эмбриональных аномалий мочевыводящей системы, ЗВРП и ПРПО является важной задачей, которая может быть решена путем оценки анатомии плода (если это не было выполнено ранее), измерения биометрических показателей и проведения соответствующих тестов вагинального секрета для подтверждения или исключения ПРПО (например, экспресс тест с индикаторными полосками). Метод оценивания зависит от срока гестации в тот период, когда диагностируется олигогидрамнион. Например, визуализация нормальных мочевыводящих путей с мочевым пузырем во время анатомического сканирования на 16-20 неделе беременности может указывать на другие причины развития олигогидрамниона, такие как ПРПО, чем при диагностике данного состояния после 20 недель. Если визуализация анатомии плода затруднена в связи с олигогидрамнионом, дополнительно может рассматриваться трансабдоминальная амниоинфузия.

Трансабдоминальная амниоинфузия
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
Диагностические:
• позволяет оценить анатомию плода;
• позволяет исключить или подтвердить ПРПО (с использованием индиго кармина).
Терапевтические
при раннем ПРПО и развитии олигогидрамниона или агидрамниона в среднем триместре, данная процедура способствует стимуляции развития легких и уменьшает смертность

ТЕХНИКА:
Амниоинфузия похожа на амниоцентез, за исключением того, что жидкость вводится, а не удаляется. Протоколы различаются между различными учреждениями, при этом не существует доказательств того, что какой-либо из методов имеет преимущество по уровню безопасности, эффективности или количеству осложнений.
Очистите место пункции антисептическим раствором и накройте стерильными пеленками.
Под ультразвуковым контролем определите карман с жидкостью. Цветная доплерография эффективна для определения зоны без пуповины.
Введение иглы 20-G:
Избегайте по возможности трансплацентарного проведения
Проверьте расположение иглы путем аспирации околоплодной жидкости
Амниоинфузия 0,9 % NaCl или раствора Хартманн, согретого до температуры тела:
Введите минимальный объем жидкости, необходимой для обеспечения желаемого эффекта (например, для адекватной визуализации анатомии плода);
10 мл на одну неделю гестации – хороший показатель для восстановления ОАЖ до нижнего предела нормы гестационного возраста (например, на 20 неделе гестации 5-й процентиль составляет 200 мл).

ОСЛОЖНЕНИЯ:
Наиболее распространенным осложнением является амниохорионическая сепарация. Сообщается об эмболии матки околоплодными водами.
Олигогидрамнион, связанный с сопутствующей патологией
В этом случае тактика лечения диктуется сопутствующими заболеваниями.
Аномалии мочевыводящей системы: если аномалии несовместимы с перинатальной выживаемостью (например, двусторонний почечный агенез), а пациентка предпочитает не прерывать беременность, следует отменить мониторинг плода. Если состояние совместимо с перинатальной выживаемостью, консультация с детским урологом может пролить свет на оптимальные сроки родоразрешения в зависимости от размера плода и типа аномалии. Однако аномалии мочевыводящей системы обычно не влияют на сроки родов.
ЗВРП: наличие олигогидрамниона является клинически важным предиктором выживаемости, особенно в сочетании с предполагаемым весом плода менее третьего процентиля (P = 0,007). Однако имеются данные о ложно-негативных результатах при клинической или сонографической оценке предполагаемого веса плода. При нормальной по срокам беременности, риск снижения веса при рождении ниже 10-го процентиля был зарегистрирован у плодов с ультразвуковыми данными, которые соответствовали гестационному возрасту, и наличием изолированного олигогидрамниона (ИАЖ < 5 см). Доплерография пупочной артерии была предложена для выявления случаев олигогидрамниона, которые бы определяли более плохой прогноз, независимо от предполагаемого веса плода.
ПРПО: при наличии ПРПО остаточный ОАЖ не должен влиять на пренатальное ведение пациенток до 34 недели беременности, когда обычно рекомендуется родоразрешение. Наиболее угрожающим осложнением ПРПО до 22 недель является легочная гипоплазия, которая связана с ранним ангидрамнионом.

Изолированный олигогидрамнион
Если не обнаружены сопутствующие заболевания у плода, который по всем признакам растет нормально, необходимо пересмотреть гестационный возраст.
Преждевременные роды: как обсуждалось выше, ГНК, а не ИАЖ, следует использовать при планировании преждевременных родов. В большинстве случаев значение ГНК <2 см не следует использовать в качестве единственного показания для родоразрешения. Пролонгация беременности под тщательным наблюдением является вариантом выбора. Полный и постоянный ангидрамнион обычно считается показанием к родам после 32-34 недели, хотя количества исследований недостаточно для выработки тактики ведения таких пациенток.
Возможно проведение попытки гидратации матки, при этом ОАЖ может быть переоценен через несколько часов. При наличии изолированного и постоянного олигогидрамниона, осмотр плода следует проводить два раза в неделю. Родоразрешение может быть ускорено при неубедительных показателях плода или достижения срока беременности, когда потенциальный риск, связанный с олигогидрамнионом больше, чем риск, связанный с родами.
Гидратационная терапия матки при изолированном олигогидрамнионе
Несколько неконтролируемых и рандомизированных контролируемых исследований показывают улучшение количества амниотической жидкости после гидратации:

  • после 2 или более часов гидратации жидкостями перорально ИАЖ значительно увеличивается у женщин с олигогидрамнионом (средняя разница 2,0 см, 95% ДИ= 1,4-2,6);

  • внутривенные изотонические или гипотонические инфузии менее эффективны, чем пероральная регидратация

Роды в срок и переношенная беременность: изолированный олигогидрамнион не является необычной находкой. Когортные исследования показали связь между олигогидрамнионом и более высокой частотой применения индукции родовой деятельности и кесарева сечения из-за не обнадеживающей частоты сердечных сокращений плода, а также возможного неблагоприятного перинатального исхода. Тенденции в отношении ОАЖ в пределах нормального диапазона не имеют прогностического значения. Некоторые специалисты стараются индуцировать роды при олигогидрамнионе в срок, мотивируя это снижением перинатальных осложнений и смертности, хотя качество доказательств низкое, а рекомендация является слабой.
На самом деле в литературе отсутствуют рандомизированные клинические исследования, которые бы ответили на вопрос: приводят ли данные вмешательства к улучшению перинатального исхода. Обнаружение уменьшенного ОАЖ следует всегда сопоставлять с другими прогностическими факторами (включая шкалу степени зрелости шейки матки по Бишопу), чтобы обеспечить более точный прогноз и скорректировать план ведение пациентки.

ПОЛИГИДРАМНИОН (МНОГОВОДИЕ)
Распространенность и причины
Распространенность полигидрамниона колеблется от 1% до 2%. В таблице  показаны наиболее часто используемые пороговые значения для ОАЖ в отношении тяжести полигидрамниона.

Идиопатический полигидрамнион – чаще всего легкой степени (55%). Причины полигидрамниона включают: неконтролируемый диабет; плод большого размера для своего гестационного возраста или вес при рождении > 90-го процентиля, двигательные расстройства (нервно-мышечные нарушения), которые влияют на способность плода заглатывать амниотическую жидкость, многоплодная беременность (чаще всего в контексте фето-фетального трансфузионного синдрома, связанного с олигогидрамнионом однояйцовых близнецов).
Некоторые аномалии плода (связанные или несвязанные с генетическими изменениями) чаще связаны с тяжелым полигидрамнионом. Сочетание ЗВРП и полигидрамниона указывает на хромосомную анеуплоидию (например, трисомию 18 или 13).  Визуализация анатомии плода может быть затруднена чрезмерным объемом амниотической жидкости (плод может быть расположен далеко от ультразвукового датчика или движения плода могут быть чрезмерными). Положение пациентки на боку или выполнение амниоредукции может облегчить и улучшать ультразвуковую визуализацию.
Редкие состояния, которые могут быть связанны с полигидрамнионом, включают: анемию плода и/или сердечную недостаточность (например, полигидрамнион с водянкой), опухоли плаценты (например, хориоангиомы) и врожденные инфекции. Почти у 25% новорожденных диагностируются аномалии, которые пренатально считались идиопатическими.

Наиболее распространенные пороки развития плода, связанные с полигидрамнионом
Центральная нервная система: Дефекты нервной трубки (анэнцефалия, инэнцефалия, энцефалоцеле)
Желудочно-кишечный тракт: Атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа, дуоденальный стеноз (атрезия)
Дыхательные пути: Кистозная аденоматоидная аномалия развития легких, хилоторакс
Сердечно-сосудистая система: Аномалия Эбштейна, другие аномалии с атриовентрикулярной клапанной регургитацией, аритмии (тахикардии, брадикардии) фето-фетальный трансфузионный синдром
Костно-мышечная система: Скелетная дисплазия (например, танатофорическая дисплазия), миотоническая дистрофия, синдром Пена-Шокеира, синдром акинезии/гипокинезии плода

Последствия
Развитие полигидрамниона связано с повышенным риском неблагоприятных исходов при беременности (помимо связанных с ними морфологических аномалий): респираторный дистресс-синдром беременных, ПРПО, преждевременные роды, преэклампсия («зеркальный синдром»), неправильное предлежание плода, макросомия, пролапс пуповины, отслойка плаценты при разрыве плодных оболочек, послеродовая атония матки.
Эти осложнения повышают вероятность кесарева сечения и поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии. Общая перинатальная смертность при изолированном полигидрамнионе увеличивается в 2-5 раза по сравнению с беременностями с нормальным ОАЖ. Недавно было опубликовано, что частота неблагоприятных исходов была ниже при наличии повышенного показателя ГНК (> 8 см), но нормального ИАЖ (< 25 см), чем в случае, когда оба измерения были патологическими. Это наблюдение предполагает, что диагностика полигидрамниона на основе ИАЖ является более точной.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
Первоначальная оценка
Проведите комплексную ультразвуковую оценку биометрических показателей плода, скрининг аномалий и признаков внутриутробной инфекции (например, спленомегалии, гепатомегалии, внутрипеченочных или внутричерепных кальцификаций) а также водянки. Для исключения неврологической патологии необходимо наблюдение за движениями плода. Оцените пиковую систолическую скорость в средней мозговой артерии, для исключения анемии плода. Исследуйте плаценту с помощью цветной и энергетической доплерографии, чтобы исключить наличие гемангиомы плаценты.
Важным элементом является скрининговая диагностика сахарного диабета, поскольку известны данные о линейной зависимости между ИАЖ и весом при рождении у беременных с плохо контролируемым диабетом.
Полигидрамнион, связанный с сопутствующей патологией
Если обнаружены врожденные аномалии и/или ЗВРП, необходимо провести хромосомный анализ плода или тестирование с помощью ДНК микрочипов, а также исследование беременной, чтобы исключить врожденные инфекции (например, цитомегаловирус, токсоплазмоз и т. п.).
Если обнаружена водянка плода, необходимо проведение непрямой реакции Кумбса для исключения иммунной этиологии, а также исследовании беременной, чтобы исключить врожденные инфекции. Также оцениваются признаки сердечной недостаточности (например, трикуспидальной регургитации, пульсации в пупочной вене). Если полигидрамнион связан с другими изменениями, тактика лечения основывается на базовой патологии.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПОЛИГИДРАМНИОН
Мониторинг состояния плода
Из-за вышеупомянутой связи между полигидрамнионом и неблагоприятными акушерскими исходами, некоторые эксперты предложили проводить специальное наблюдение за плодом при наличии полигидрамниона (например, еженедельник NST до родов). Необходимо оценивать ОАЖ не реже, чем каждые 2-3 недели и проводить биометрию плода каждые 4 недели.
Иногда может потребоваться оценка биофизического профиля (БФП), если возникают трудности при регистрации ЧССП. Соблюдайте осторожность при интерпретации параметров БФП при наличии полигидрамниона, так как 2 балла для ОАЖ при этом состоянии не всегда является нормой. Например, БФП может достигать 8/10 (минус 2 балла за неубедительный NST) в случае с гипоксией плода и установленным неконтролируемым диабетом у матери.
Лечение тяжелого и симптоматического полигидрамниона
В дополнение к мониторингу состояния плода, могут быть приняты меры для уменьшения количества амниотической жидкости, включая амниоредукцию. До 34 недели, этой процедуре может предшествовать профилактическое назначение беременной стероидов для улучшения зрелости легких плода (в случае, если сама процедура может привести к преждевременным родам или вызывать отслойку плаценты).

Декомпрессионный амниоцентез (амниоредукция)
Техника:
Подготовьте место инъекции;
Выполните местную анестезию;
Введите спинномозговую иглу 18-G таким образом, чтобы наконечник иглы был направлен каудально, а канюля иглы – краниально; необходимо не допустить контакта иглы со стенкой матки, когда матка становится меньше при декомпрессии. Артериальный катетер с жесткими стенками с 3-ходовым краном прикрепляется к игле и подключается к вакуумной бутылке аспиратора.
Адекватным считается подход, когда удаляется жидкость со скоростью не быстрее 1000 мл в течение 20 минут и не более 5 л за один раз.
Процедура прекращается, когда ИАЖ нормализуется (при одноплодной) или ГНК <8 см (при многоплодной беременности). Иногда процедура должна быть прекращена раньше из-за дискомфорта пациентки, обструкции иглы, преждевременных родов или мембранной сепарации.
Необходимо проводить токолитическую терапию (в идеале – индоцин) либо профилактически, либо терапевтически (если возникают схватки).
В среднем требуется 2 процедуры, чтобы сократить ОАЖ, хотя некоторым пациенткам требуется большее количество процедур.
Тактика после процедуры:
Контролируйте ОАЖ каждые 1-3 недели;
Повторяйте декомпрессионный амниоцентез, если повторяется симптоматический тяжелый полигидрамнион;
Декомпрессия уменьшает симптомы, но нет доказательств того, что она продлевает беременность.

Осложнения:
Осложнения развиваются примерно в 1%-3% случаев и включают преждевременные роды, разрыв плаценты, ПРПО, внутриматочную инфекцию и гипопротеинемию.
Хотя тесты на зрелость плода могут быть проведены во время амниоредукции после 34 недели гестации, эффективность их ограничена, поскольку сроки родов в основном зависят от сопутствующих аномалий (с возможной необходимостью неонатальной хирургической коррекции) и симптомов матери.
Сроки родов
При легком и умеренном полигидрамнионе, с обнадеживающими результатами эмбрионального тестирования, нет необходимости менять стандартную акушерскую тактику ведения беременной.
При тяжелом полигидрамнионе следует соблюдать осторожность во время разрыва плодных оболочек, чтобы избежать пролапса или отслойки пуповины. Одним из возможных решений является выполнение амниоредукции при ранних родах; альтернативно можно пунктировать плодные оболочки для обеспечения более равномерного вытекания амниотической жидкости, иначе они могут разорваться при раннем открытии шейки матки, поскольку пролапс петли пуповины чаще встречается при увеличении открытия шейки матки.
Tags: беременность, маловодие, методичка, многоводие
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Трояноспам

    Наблюдения первых недель. Во-первых, выращивать щенка при двух взрослых и хорошо воспитанных собаках в доме гораздо проще, чем единственного. Вот…

  • Мифы и мифоборцы

    Ольга Кашубина из #толькоспросить разразилась волшебным обзором мифов о женском здоровье. Как всегда, с чудесными ссылками и моим комментарием в…

  • Гемангиомы печени и КОК

    Страшную весть принес я в твой дом, Надежда. Зови детей. Вопрос, мучивший меня годами, сегодня разрешён Начну издалека, чтобы сохранить интригу.…

promo medgyna may 6, 2015 19:10 6
Buy for 30 tokens
Акушерско-гинекологическая служба "АТЕ- clinic" Большинство женских проблем намного легче предупредить, чем мужественно с ними бороться. Сегодня мы предлагаем нашим пациенткам новую концепцию акушерско-гинекологической помощи. Диагностика и лечение заболеваний, несомненно, важнейшее…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments