medgyna

Categories:

Эпилепсия и беременность

Разговор о сложном подборе гормональной контрацепции для пациенток с эпилепсией вызывает типичную реакцию: 

«Ну и дай-то Бог!», «Непланируемая — не значит нежеланная» и «Чем плох презерватив?»

Лекарства от эпилепсии вызывают пороки развития плода. Какие-то больше, какие-то меньше, но риск есть у всех. Я уже как-то рассказывала, как это происходит в реальной практике.

По данным EURAP Study Group (оценка исходов 7 555 беременностей — [1]), риск пороков развития плода для разных ПЭП не одинаков:

  • фенитоин (6,4%), 
  • карбамазепин (5,5%), 
  • топирамат (3,9%), 
  • окскарбазепин (3,0%), 
  • ламотриджин (2,9%) 
  • леветирацетам (2,8%)

Помимо EURAP Study Group есть ещё одно отличное исследование: 

изучено 1 886 825 беременностей. Авторы подтвердили тератогенное действие вальпроата и топирамата и отсутствие значимого влияния ламотриджина, леветирацетама, карбамазепина, окскарбазепина и габапентина [2]

Самое плохое, что может сделать акушер-гинеколог — испугаться сам и испугать пациентку. Среди женщин, страдающих эпилепсией,самоотмена препаратов итак достаточно распространена. 

Теоретически, обсуждать возможную отмену терапии эпилептолог может при отсутствии приступов на протяжении 2-х лет. Однако, в клинрекомендациях подчеркивают высокую опасность возобновления судорожных припадков и считают отказ от терапии необоснованным.

Более того, подчеркивается необходимость регулярного (без забыла/пропустила) приема таблеток. Именно на этом пункте стоит сосредоточится гинекологу

⚠️Во время беременности развитие мощных эпилептических припадков, вплоть до развития эпилептического статуса (приступы, непрерывно следующие один за другим) приводят к развитию гипоксии. Потерять можно и мать, и ребёнка. 

⚠️Преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты —реальные сценарии, о которых надо помнить

Можно ли пациенткам с эпилепсией вынашивать беременность?

Конечно! Запретить женщине стать матерью практически невозможно, даже если это стремление носит выраженный суицидальный характер

У врачей есть приказы Минздрава, пациентам на них плевать слюной — это их жизнь. Приказ N 736 от 03.12.2007 считает медицинским показанием для прерывания беременности только тяжелое некурабельное течение заболевания с частыми генерализованными припадками, эпистатус (когда приступы идут один за другим без остановки) и выраженные изменения личности пациентки

Все, кто осознанно относится к своему заболеванию и не прогуливает приём лекарств, имеют высокие шансы на счастливое материнство

Основные принципы безопасности терапии во время беременности:

  • Монотерапия (один препарат)
  • Минимальная дозировка
  • Препараты с контролируемым высвобождением активного вещества (депакин-хроно, финлепсин ретард, тегиетол ЦР)

Дюрантные формы решают две проблемы:

  1. нет пиковых тератогенных концентраций
  2. нет провалов контрацентрации — нет приступов

Надо ли снизить дозировку лекарств во время беременности?

Нет! Снизим дозировку — получим приступы. Получим приступы — повысим риски

Надо ли поменять препарат на более безопасный?

Нет! Надо продолжать принимать то, что лучше всего помогает. Коней на переправе не менять!

Гиппократ считал, что приступы провоцируются солнцем, ветрами и холодом, изменяющими консистенцию мозга. Высокая температура вполне может оказаться триггером, поэтому имеет смысл вакцинопрофилактика сезонного гриппа до зачатия и во время беременности. К сожалению, в отечественных публикациях я нашла диаметрально противоположную точку зрения и пребываю под впечатлением

Цитата из неплохой публикации Котов А.С., Фирсов К.В. Эпилепсия и беременность. Клиническая лекция. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;11(I):25-30.Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Epilepsiya_i_beremennosty_Klinicheskaya_lekciya/#ixzz6OnSHeRyU Follow us: rusmedjournal on Facebook
Цитата из неплохой публикации Котов А.С., Фирсов К.В. Эпилепсия и беременность. Клиническая лекция. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;11(I):25-30.Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Epilepsiya_i_beremennosty_Klinicheskaya_lekciya/#ixzz6OnSHeRyU Follow us: rusmedjournal on Facebook

Для всех, кому актуально,  повешу ссылку на "Новое руководство по Вальпроату для женщин детородного возраста" от RCGP март 2019 г

Что может гинеколог?

Деятельная акушерская натура не может просто спокойно ждать, нам надо непременно грудью на амбразуру: защитить, предотвратить, спасти

Важным звеном в реализации тератогенного эффекта противоэпилептических средств является нарушение метаболизма фолатов, приводящее к дефициту фолиевой кислоты. Эврика! Фолатзависимые пороки развития почти предотвратимы. Осталось только выяснить — сколько вешать в граммах?

И вот тут начинается отчаянная дискуссия с противоречиями и спорами. 

По рекомендациям American Academy of Neurology (AAN) /American Epilepsy Society (AES), достаточно дозы 400 мкг/сут, чтобы предотвратить серьёзные врожденные аномалии плода. [3]

Эксперты Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG) также считают достаточной дозу 400 мкг/сут как минимум за месяц до беременности и в течение 12-ти недель гестации.[4]

В 🇬🇧 Королевская коллегия акушеров-гинекологов (RCOG) рекомендует женщинам с эпилепсией, планирующим беременность, прием  фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут за 3 месяца до зачатия и в течение первого триместра беременности. Напоминаю, что 5 мг=5000 мкг, эта доза выше в 10 с лишним раз![5]

FIGO 2015 — пациентки в процессе лечения вальпроевой кислотой и карбамазепином в группе риска, рекомендовано 4 мг=4000 мкг/сут не менее 30 дней до зачатия и весь I триместр[6]

В 🇷🇺 ответ на этот вопрос дают рекомендации МАРС 2016 по прегравидарной подготовке. Пациентки с эпилепсией отнесены к группе умеренного риска, для которой рекомендована доза фолиевой 1 мг/сут. Это в 5 раз меньше, чем у RCOG, в 4 раза меньше, чем FIGO и вдвое больше, чем ACOG [7]

Споры вполне обоснованы. С одной стороны, существует «фолиевый парадокс» при котором высокие дозы фолатов могут плохо усваиваться.  [8]

С другой стороны, хорошо изучен U-эффект: дефицит фолатов и избыточное их поступление равно повышает рост онкозаболеваний [9]

Но есть ещё одна, очень важная, третья сторона: в лучшем случае только 50% женщин с эпилепсией вообще получают добавки фолатов до наступления беременности. Именно поэтому эксперты AAN/AES не рекомендуют более высокие дозы фолиевой кислоты женщинам с эпилепсией, получающих противосудорожную терапию, и пока не изменили своих рекомендаций.

Где истина и сколько фолиевой кислоты стоит предлагать пациенткам в России? Полагаю, что достаточно дозы не более 1 мг/сут


Литература:

1.Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, et al; EURAP Study Group. Comparative risk of major congenital malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective cohort study of the EURAP registry. Lancet Neurol 2018;17:530-538

2.Blotiere PO, Raguideau F, Weill A, et al. Risks of 23 specific malformations associated with prenatal exposure to 10 antiepileptic drugs. Neurology 2019;93:e167-e180

 3.Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al.; American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy—focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology 2009 Jul 14;73(2):142-9

4.American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 187: neural tube defects. Obstet Gynecol. 2017;130:e279-e290.

5.Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Epilepsy in pregnancy. Green-top Guideline No. 68; June 2016. https://www.rcog.org.uk /globalassets/documents/guidelines/greentop-guidelines/gtg68_epilepsy.pdf. Accessed August 16, 2019

6.Best practice in maternal-fetal medicine. FIGO Working Group on Best Practice in Maternal-Fetal Medicine // Int. J. Gy- necol. Obstet. 2015. Vol. 128. P. 80–82. [PMID: 25481030]

7.Прегравидарная подготовка : клинический протокол / [авт.-разраб. В.Е. Радзинский П71 и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 80 с.

8.Chen P, Li C, Li X, Li J, Chu R, Wang H (2014) Higher dietary folate intake reduces the breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer 110(9):2327–2338

9.Zhang YF, Shi WW, Gao HF, Zhou L, Hou AJ, Zhou YH (2014) Folate intake and the risk of breast cancer: a dose-response metaanalysis of prospective studies. PLoS ONE 9(6):e100044


promo medgyna сентябрь 3, 2019 11:29 6
Buy for 300 tokens
Хапнула от жадности полный текст из The Lancet 29 августа 2019 Это большой метаанализ, который подтверждает, что любой вариант МГТ (за исключением вагинальных эстрогенов) повышает риск рака молочной железы. Риск сохраняется высоким несколько лет после прекращения применения МГТ, зависит от…

Error

Anonymous comments are disabled in this journal

default userpic

Your reply will be screened

Your IP address will be recorded